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Une démarche ville-hôpital pour éviter des réhospitalisations

LUNEVILLE (Meurthe-et-Moselle), 19 août (Direct Hôpital) - La conciliation médicamenteuse mise en place au centre hospitalier de Lunéville s'appuie sur une démarche pluridisciplinaire ville-hôpital. Elle sécurise la prise en charge médicamenteuse des patients de plus de 65 ans et permet de réduire les réhospitalisations à 30 jours.

La conciliation médicamenteuse est un processus interactif et pluriprofessionnel pour assurer la continuité des soins entre la ville et l'hôpital en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient.

Pionnier en France dans la conciliation médicamenteuse, le centre hospitalier (CH) de Lunéville (426 lits et places) est site pilote depuis 2009 pour le projet Med'Rec de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), dans son projet des "High 5s" visant cinq problèmes de sécurité des soins. Après avoir appliqué ce concept venu d'Amérique du Nord en développant des outils adaptés, il évalue en continu l'impact de la conciliation jusqu'en 2015, tout comme huit autres établissements en France.
 
Les problèmes rencontrés lors de l'hospitalisation des patients en matière de recueil et de transfert des informations liées à leur traitement médicamenteux entraînent des erreurs médicamenteuses qui peuvent être préjudiciables. Ils se posent majoritairement lors des transitions (admission, transfert, sortie).
 
Cette recherche d'information (molécules, dosages, posologies) se fait dans la pratique médicale mais de manière peu structurée et le plus souvent incomplète. "On voit de tout : certains patients ne pensent pas à dire qu'ils prennent de l'insuline. D'autres, une fois sortis, vont prendre le traitement prescrit par l'hôpital plus celui qu'ils avaient avant", a relaté Edith Dufay, responsable du pôle logistique médicale au CH de Lunéville, pharmacienne qui a adapté le concept de conciliation à l'organisation française.
 
Une enquête de pratiques, faite auprès des médecins urgentistes fin 2011 pour les convaincre de l'utilité de la conciliation, a montré que la "juste liste" des traitements n'était établie que pour un quart des patients et la moitié des lignes de l'ordonnance étaient connues. En services de soins, 4/5èmes des lignes étaient trouvées, ce qui laissait encore une marge d'erreur.
 
Sa mise en oeuvre passe par une prise de conscience de la nécessité de décloisonner car différents professionnels font la même recherche mais sans que ce soit partagé du fait de fonctionnements et de systèmes d'information différents. Elle exige une organisation très structurée pour trouver l'information (la liste des médicaments pris par le patient).
 

Conciliation à l'admission et à la sortie

 
La conciliation commence par la recherche active d'informations sur les traitements des patients auprès d'au moins trois sources, aucune n'étant exhaustive (à part la liste fournie par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pour leurs résidents) : le patient, sa famille, son médecin traitant, spécialistes, son pharmacien d'officine, l'infirmière, dossier médical antérieur..., détaille Sébastien Doerper, pharmacien au CH.
 
Ensuite, vient la formalisation d'une liste exhaustive et complète des médicaments, puis la comparaison avec la prescription hospitalière à l'admission (informatisée), la caractérisation des divergences observées selon l'intention (intentionnelles non documentées ou non intentionnelles et donc sources d'erreur) et enfin la rédaction d'un complément d'information ou d'une nouvelle prescription tenant compte des corrections.
 
Au CH de Lunéville, la conciliation a débuté en janvier 2010 avec un service de médecine et s'est progressivement étendue pour être maintenant réalisée pour tous les patients de 65 ans et plus qui arrivent à l'hôpital par les urgences et qui sont hospitalisés dans un service de soins. C'est pour ces patients-là souvent polymédiqués que le bénéfice est manifeste.
 
La conciliation est faite pour 2.000 à 2.500 patients par an (soit un cinquième des patients hospitalisés tous services confondus). En 2012, elle a été réalisée à l'admission pour 95,4% des patients (les 4,6% correspondant aux patients entrés et sortis pendant le week-end en l'absence du pharmacien) et commence à être faite à la sortie depuis novembre 2012, dans le service de chirurgie. La conciliation de sortie permet de garantir la continuité du traitement au domicile. L'information est donnée au patient et transmise au pharmacien d'officine et au médecin traitant.
 
Pour plus d'un patient sur deux, la conciliation évite au moins une erreur et 5% des erreurs auraient pu être graves pour le patient. "En 2012, la conciliation a évité une erreur majeure (avec conséquence clinique temporaire) ou plus grave par semaine, une erreur significative par jour (surveillance accrue) et beaucoup d'erreurs mineures", a cité Sébastien Doerper.
 
Une étude sur 12 mois menée auprès de 351 patients dont 215 "conciliés" a montré une diminution des réhospitalisations à 30 jours non programmées (8,8% chez les "conciliés", 12,5% chez les "non-conciliés", soit une réduction de 29,3%).
 
Au quotidien, chaque matin, le pharmacien ou l'interne en pharmacie imprime la liste des patients admis depuis la veille (avec les premiers éléments des urgentistes) et va les voir dans chaque service. Il passe des appels pour joindre les différentes sources, questionne la famille et cherche à savoir ce que prend effectivement le patient (observance) et à quelles doses, y compris des collyres (souvent oubliés), l'automédication ou la consommation de plantes (tisanes diurétiques) qui peut influencer l'assimilation des médicaments. 
 
Puis, il fait la même chose pour les patients admis pendant la journée. La liste peut être fournie avant la première prescription dans le service de soins (conciliation proactive, un quart des patients). En fin de journée, il passe voir les médecins si des questions restent posées. Les ordonnances sont validées en continu par la pharmacie où les médicaments sont préparés de manière nominative chaque jour. La conciliation facilite l'analyse pharmaceutique.
 
Au début, cela prenait deux-trois heures par patient mais maintenant le temps moyen est de 30 minutes et un gain de temps est encore espéré avec la mise en oeuvre du dossier pharmaceutique (DP) qui comporte les médicaments dispensés en officine pendant les quatre derniers mois, indique le pharmacien. Sa consultation par les pharmaciens est déjà en vigueur ("une source très précieuse mais qui ne résoud pas tout") et l'établissement a été retenu pour expérimenter la consultation du DP par les médecins hospitaliers (urgentistes, gériatres et anesthésistes).
 
Les fiches de conciliation sont archivées, ce qui permet de gagner du temps quand un patient revient. Certains patients reviennent avec leur fiche de sortie, a indiqué un médecin des urgences.
 

Satisfaction de part et d'autre

 
Les médecins de l'hôpital rencontrés par l'APM sont unanimes sur le gain de temps pour eux. "On gagne du temps et on est sûr que l'information est fiable sur le traitement", a renchéri une interne en cardiologie. La consultation des observations des pharmaciens pour établir ou confirmer l'ordonnance ne leur prend qu'une minute par patient à l'admission et deux minutes à la sortie.
 
Cette démarche "change la vie des médecins généralistes", a rapporté Edith Dufay. Tout est précisé dans le document qui leur est adressé (les raisons d'arrêt d'un traitement pendant le séjour), alors que beaucoup se plaignaient d'avoir peu de retour sur l'hospitalisation de leur patient et souvent trop tard.
 
Les pharmaciens d'officine, qui sont souvent le premier interlocuteur du patient à sa sortie, peuvent ajuster leur stock et jouer leur rôle de conseil en expliquant les différences. Les patients apprécient d'être pris en compte (on leur remet une fiche d'information à la sortie et le pharmacien leur explique le traitement en les faisant répéter) et ils en parlent à l'extérieur, ce qui donne une bonne image de l'établissement.
 
Il reste maintenant à déployer la conciliation de sortie à d'autres services (actuellement plus d'un tiers des patients "conciliés" à l'admission le sont aussi à la sortie) et à mieux intégrer la conciliation dans le système d'information hospitalier. 
 
Les clefs du succès sont, pour Sébastien Doerper, d'institutionnaliser la démarche et de se doter d'une équipe projet forte car le processus est long à mettre en place. "On fournit nos outils à ceux qui veulent se lancer mais les pharmaciens ne doivent pas commencer seuls. Il faut présenter le projet en commission médicale d'établissement (CME) avec une enquête préalable sur les erreurs observées et il faut obtenir le soutien de la communauté médicale", conseille-t-il.
 
Cette démarche pluridisciplinaire s'est montrée féconde localement mais reste peu soutenue au niveau national.
 

Prix du concours APM

Ce sujet a obtenu le premier prix ex-aequo de la meilleure idée de reportage hospitalier, lors du concours organisé en mai par l'APM auprès des visiteurs des salons de la santé et de l'autonomie à Paris.
 
L'autre premier prix, proposé par le CH Sud-Francilien à Evry-Corbeil, porte sur une application sur téléphone portable de suivi des patients diabétiques. Il fera l'objet d'un reportage dans une dépêche APM/Direct Hôpital à paraître dans les prochaines semaines.
 
sl/cb/ab/mb

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