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Bloc opératoire: l'ASN revoit ses recommandations en matière de procédures interventionnelles radioguidées

Crédit: Faustasian/iStock
Crédit: Faustasian/iStock

PARIS, 4 mars 2020 (TecHopital) - L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), s'appuyant sur l'expertise de son groupe permanent d'experts en radioprotection pour les applications médicales (GPMED), publie 20 recommandations pour améliorer la radioprotection des professionnels et des patients en matière d'imagerie interventionnelle au bloc opératoire.

L'ASN a désigné, en février 2018, un groupe d’experts pluridisciplinaires, le GPMED, afin d’émettre des recommandations pour le déploiement de pratiques utilisant au bloc opératoire des arceaux de radiologie ou des scanners mobiles, dans des conditions satisfaisantes de radioprotection pour les patients et les professionnels.

Après la remise du rapport du GPMED en mai 2019, l'ASN a publié, le 2 mars, les 20 recommandations du groupe d'experts, selon quatre axes: la qualité et la gestion des risques en radioprotection; les responsabilités respectives des acteurs; la formation en radioprotection; les outils de radioprotection.

L'ASN constate qu’"au bloc opératoire, l’exposition aux rayonnements ionisants est perçue comme un risque secondaire, comparativement aux risques anesthésiques ou infectieux et autres actions de vigilance attendues des professionnels (hémovigilance, identito-vigilance, pharmacovigilance, etc.)".

L'autorité souligne que du fait des "contraintes organisationnelles actuelles et la diversité des intervenants (aide-soignant, infirmier, infirmier-anesthésiste [Iade], infirmier de bloc opératoire [Ibode], étudiant hospitalier, médecin anesthésiste, chirurgien, etc.), de niveaux de formation très différents, le rôle des manipulateurs en électroradiologie médicale (Merm), des physiciens médicaux et des conseillers en radioprotection est sous-estimé, et notamment en termes d’aide pour la qualité de l'imagerie et pour la radioprotection".

La qualité et la gestion des risques en radioprotection

Les experts insistent sur l’organisation de la radioprotection, qui passe par une gestion de proximité, "au plus près des patients et des travailleurs", "en temps réel" et qui s'appuie sur "l'observation d'indicateurs".

Ils recommandent ainsi que l’état de la radioprotection fasse l'objet d'un plan d'action annuel et d'un bilan présenté aux instances de l’établissement comme la commission médicale d’établissement (CME), le conseil de bloc opératoire et le comité social et économique (CSE).

La "charte du bloc opératoire" doit inclure un volet sur la radioprotection des patients et des travailleurs, sous le contrôle du responsable qualité du bloc opératoire qui fera apparaître "des indicateurs spécifiques", comme le taux de formation des intervenants à la radioprotection, la mention de la dose patient dans le compte-rendu opératoire, le taux de port des dosimètres.

Une évaluation du niveau d'exposition du patient devra être réalisée au préalable en fonction des données propres (indication de l'intervention, caractéristiques du patient, corpulence par exemple), des compétences disponibles (disponibilité des manipulateurs radio), des dispositifs utilisables et de leur adéquation à l'intervention prévue, de circonstances particulières comme la mise en œuvre d'un nouveau matériel ou d'une nouvelle technique.

Les responsabilités des différents acteurs

L'ASN recommande à l'établissement de développer une culture de radioprotection comme facteur de qualité, en plaçant "l'employeur, le directeur d'établissement de santé, dans une situation de contrôle mais aussi d'initiative".

La radioprotection est susceptible d'influencer certaines modifications architecturales. "Le développement des projets innovants comme les salles hybrides ou les appareils d'imagerie récents comme l'O-arm*, ouvrant sur des techniques opératoires guidées par navigation", ne peut se faire sans radioprotection.

La direction de l’établissement doit donc intégrer la radioprotection dès la conception de salles de blocs opératoires ou l'achat de dispositif médical à rayon X en associant, notamment les référents locaux, le conseiller en radioprotection et le médecin du travail, en concertation, avec les industriels. Il est ainsi recommandé de privilégier les équipements de protection collective dès la conception du bloc opératoire, et de prévoir des équipements de protection individuelle, tout en veillant à l’ergonomie, fait remarquer l'ASN.

Les experts préconisent d'associer les physiciens médicaux à tout projet de salle de bloc opératoire. Ils recommandent aussi le recours à un manipulateur radio au bloc opératoire et notamment pour les interventions à risque, "lorsqu’il y a nécessité d’un traitement des images au cours de l’acte, pour les actes d’imagerie en coupes, les acquisitions 3D, l’utilisation de salles hybrides".

La formation

De nombreuses mesures réglementaires ayant trait à la radioprotection existent déjà mais ne sont pas, ou plutôt insuffisamment suivies, souligne l'ASN. C'est pourquoi des actions de prévention devront être menées à destination du personnel médical du bloc du secteur public ou libéral.

De plus, alors que la formation des médecins à la radioprotection des patients comporte désormais un premier niveau au début de l'internat pour tous les diplômes d’études spécialisées (DES), elle devra être complétée par un deuxième niveau théorique et pratique spécifique à la spécialité chirurgicale validant la formation initiale.

Dès l'appel d'offre, l'achat de dispositifs émettant des rayons X devra inclure une formation initiale et périodique obligatoire à l’utilisation du dispositif médical.

Enfin, les experts recommandent d'inclure la dimension de radioprotection dans les outils pédagogiques modernes, tels que les plateformes de simulation pour l'apprentissage des gestes complexes guidés par rayons X.

Les outils de radioprotection

Dans cette partie, l'ASN souhaite souligner l'importance de la formation des "non-physiciens" et notamment leur compréhension de ce qu'est "la dose".

Elle préconise ainsi qu'une "seule unité dosimétrique soit retenue: le produit dose.surface (PDS) en Gy.cm²".

Les données du patient (type d’acte et informations dosimétriques) doivent être recueillies par des outils informatiques adaptés (Dacs, worklists, etc.) permettant d'établir des niveaux de référence locaux pour l'analyse des pratiques, la reconstitution dosimétrique éventuelle par le physicien médical et la définition de seuils d'alerte pour le suivi des patients (actes très irradiants et/ou itératifs).

Dans le compte rendu opératoire, en plus des informations dosimétriques, devra également figurer la date de validité de la formation du praticien à la radioprotection des patients.

Enfin, des fiches pratiques "réflexe" concernant la radioprotection devront être "disponibles au bloc opératoire à l'attention de tout le personnel". "Des documents rédigés en français, inspirés des fiches en anglais de l'agence internationale de l'énergie atomique (AIEA), sont à créer", précisent les experts.

Rapport du groupe permanent d’experts en radioprotection médicale (GPMED)

gdl/nc

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