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Chirurgie ambulatoire: le choix de "salles dédiées" ou communes avec l'hospitalisation conventionnelle

Crédit: Fotolia/Kzenon
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Le 27 mai s'est tenue une journée de réflexion sur les impacts du virage ambulatoire dans l'organisation des blocs opératoires. Son initiateur, l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), a publié fin juillet des comptes rendus reprenant plusieurs retours d'expérience.

Dans l'un de ces documents, Christian Espagno, directeur associé à l'Anap, évoque l'apparition de "nouvelles perspectives" pour les blocs de demain.

Il relève tout d'abord une technicité de plus en plus importante des actes, et une chirurgie aux contours de plus en plus flous, une raréfaction de la ressource médicale, concomitante avec l'arrivée de nouveaux métiers dans les blocs opératoires, ainsi que de nouvelles organisations régionales en lien avec les constitutions, depuis le 1er juillet, de groupements hospitaliers de territoire (GHT).

A ces enjeux s'ajoute celui du virage ambulatoire, préoccupation majeure pour les établissements et objectif affiché des pouvoirs publics. Une tendance qui s'accompagnera "nécessairement" - et qui est déjà marquée par - des changements structurels et organisationnels pour les établissements de santé.

A l'Anap, le "postulat est qu'il n'existe pas de dogme" en la matière; chaque établissement ayant ses spécificités en termes d'activités et d'architecture, de sorte que certaines options efficientes dans un cas peuvent ne pas l'être dans un autre.

Pour le Pr Marc Beaussier, de l'hôpital Saint-Antoine (AP-HP, Paris), le développement de la chirurgie ambulatoire est une opportunité pour restructurer.

Son établissement a décidé d'ouvrir en 2009 une unité dédiée à l'ambulatoire de type "satellite". Il s'agissait pour lui "d'asseoir" dans ses murs une culture de ce mode opératoire.

La structure se voit affecter 600 mètres carrés, trois salles opératoires et une salle de surveillance post-interventionnelle de cinq places. Dans la conception initiale, le circuit patient était indépendant du circuit conventionnel.

"Au sein d'un même étage, le patient attend dans une première salle avant d'aller se changer et se préparer. Un endroit spécifique est prévu pour la réalisation des anesthésies loco-régionales avant d'entrer en intervention. Le patient va ensuite en salle de réveil et se voit offrir une collation", relate la synthèse de l'Anap.

Face au développement de l'ambulatoire, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris a toutefois dû revoir ses ambitions de séparation stricte. Une salle d'un bloc traditionnel "attenant" à l'unité de chirurgie ambulatoire (UCA) s'est vue elle aussi attribuée à cette activité, de même que les liens entre l'UCA satellite et le bloc commun ont été assouplis.

Le Pr Beaussier a ainsi souligné plusieurs "inconvénients" du bloc et de son équipe "dédiée" à l'ambulatoire: la disponibilité du matériel, l'organisation des chirurgiens, l'activité monotone réalisée et les rotations très rapides qu'il implique. "Cette rigidité du programme est rapidement rendue plus souple avec le bloc [partagé]". Celui-ci ayant lui-même ses défauts (contamination par habitudes, moindre confort des patients, moindre place de l'ambulatoire et impact sur les durées de séjour, etc.).

A ce titre, la conclusion retenue par l'hôpital Saint-Antoine à l'issue de son expérience est que "les salles dédiées doivent être réservées pour les circuits courts, les actes spécialisés ou l'interventionnel", tandis que l'ambulatoire en salles non dédiées devrait plutôt concerner "les circuits plus longs", avec enfin des salles locales pour les actes externes.

Clinique

Véronique Dahan, directrice régionale Midi-Pyrénées du groupe Capio et ancienne directrice de la clinique des Cèdres (Blagnac, Haute-Garonne), a quant à elle relaté que le principal levier ayant permis le développement de l'ambulatoire au sein de établissement a été la mise en place d'un programme de récupération rapide après la chirurgie en hospitalisation conventionelle.

Un programme "fondé sur une bonne information du patient, des techniques chirurgicales modernes, une application rigoureuse des référentiels, une entrée du patient le jour de l'opération et un suivi à domicile personnalisé", rapporte l'Anap.

Pour cela, la clinique a dû "redistribuer ses espaces" et optimiser ses flux. Ses trois blocs ont été organisés ainsi:

  • Un bloc acheminant les patients dans le service d'ambulatoire via un "principe d'ascenseur". En son sein, "les salons ont été aménagés pour le flux des patients et une partie du bloc est réservée pour les actes externes"
  • Un autre bloc équipé du même système d'ascenseur, dans lequel a été construite une grande salle de réveil à double entrée, permettant des circuits différenciés selon le secteur chirurgical "habituel" ou endoscopique
  • Un dernier bloc, plus ancien, a quant à lui été réhabilité et consacré à un circuit "très court" d'ophtalmologie avec une infirmière de bloc opératoire (Ibode) spécifique.

L'établissement a donc fait le choix de ne pas construire de salle dédiée, pour convaincre les médecins de réaliser une activité ambulatoire le matin et du conventionnel ou de la chirurgie plus lourde l'après midi, a relaté Véronique Dahan.

Dans la perspective d'une construction de nouvel établissement, Capio envisage de mettre à profit cette expérience en ayant recours à des "salles non dédiées" avec différents parcours patients selon les types de flux:

-"Flux de type 'fast-track' (moins de deux heures dans la structure): le patient attend dans une salle avant d'être accueilli dans un vestiaire. Il passe au bloc opératoire sans passer par la SSPI

  • Flux de type 'marche en avant' (moins de quatre heures dans la structure): par rapport au flux précédent, le patient passe par la SSPI
  • Flux de type 'passage amont en box' (plus de quatre heures dans la structure): le patient passe par un box au lieu de passer par le vestiaire en début de parcours".

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