Ce rapport, qui fait une série de recommandations pour remédier aux problèmes identifiés, a été rédigé à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat.

La Cour des comptes débute son état des lieux en rappelant l'"effort récent de rattrapage en matière d'équipement lourds", pour combler le retard pris par rapport aux autres pays de l'OCDE, mais en notant que cet effort "reste en-deçà des objectifs fixés". Mais "la qualité de l'offre ne se résume pas au nombre d'équipements installés".

L'un des principaux points mis en avant est le "fort déséquilibre" entre les secteurs public et privé en termes de ressources humaines. "Les trois quarts des 8.500 médecins radiologues sont en exercice libéral ou mixte, et un quart seulement sont des salariés hospitaliers". La proportion est de 60/40 pour les 700 médecins nucléaires.

De plus, "leur répartition géographique est très inégale, les médecins radiologues libéraux étant proportionnellement plus nombreux dans les régions méridionales et à Paris, et les praticiens hospitaliers relativement concentrés en CHU/CHR".

La Cour des comptes déplore également le très grand nombre de vacances de postes à l'hôpital: près de 40% de postes de PH temps plein sont vacants. C'est lié en partie aux choix initiaux des radiologues de s'installer en libéral, mais aussi au passage de praticiens du public vers le privé. La radiologie a le taux de démission de l'hôpital "de loin le plus élevé de l'ensemble des spécialités médicales": les démissions représentent "39% des causes de sortie définitive du corps en 2014 contre 14%, toutes spécialités confondues".

Cela s'explique par "un différentiel de rémunération important" ainsi que par les contraintes pesant sur l'exercice hospitalier comme la permanence des soins et les lourdeurs de fonctionnement.

De façon étonnante, la situation est inversée pour les manipulateurs. Un peu plus des trois quarts des 33.500 manipulateurs sont des salariés hospitaliers. "La croissance des effectifs de manipulateurs salariés hospitaliers (+60% en 15 ans) apparaît très forte, et en contraste avec le déficit de praticiens hospitaliers".

"De fortes inégalités existent aujourd'hui dans la répartition de l'offre", rappellent les auteurs, en constatant que "le régime d'autorisation administrative n'a manifestement pas permis de les réduire". Le taux d'équipement en imagerie lourde varie d'un département à l'autre, "sans lien explicite avec des besoins de santé, au demeurant mal cernés".

De plus, "le défaut de connaissance précise du parc de machines installées, notamment de leurs caractéristiques et des utilisations effectives de chacune, constitue un obstacle important à la régulation de l'offre. Une fois les autorisations accordées, les ARS [agences régionales de santé] n'effectuent aucun suivi de leur utilisation".

Quant aux équipements de radiographie conventionnelle et d'échographie, non soumis à autorisation, ils "ne font l'objet d'aucun recensement".

Les auteurs se penchent ensuite sur la pertinence des actes d'imagerie. Ils estiment que cela reste "une question peu traitée, alors qu'elle est centrale pour éviter les actes inutiles ou redondants".

"La HAS [Haute autorité de santé] dont c'est pourtant le rôle s'est peu investie dans la définition de référentiels de bonnes pratiques et dans la réalisation d'études médico-économiques". Ce sont les sociétés savantes qui ont réalisé un "Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale". L'assurance maladie et les ARS sont aussi pointées, leurs actions étant "récentes et de portée très limitée".

Par ailleurs, le partage des données est encore très limité. Or "le partage des informations, entre établissements de santé mais aussi avec le secteur libéral, apparaît crucial tant pour éviter la redondance des actes (certaines études estiment à 40% le nombre d'examens évitables) que pour améliorer la qualité des diagnostics et des soins et maîtriser les risques d'exposition aux rayons X".

Quant aux efforts d'économies, ils "manquent de vision structurante". Les magistrats de la Cour des comptes reconnaissent qu'il y a eu depuis 10 ans des plans d'économies et des protocoles d'accord avec la profession, "qui ont permis de maintenir une progression des dépenses à un niveau inférieur au taux de croissance de l'Ondam [objectif national de dépenses d'assurance maladie]", mais ils notent que "ces économies ont insuffisamment joué sur la structuration de la dépense".

"Or, pour pouvoir financer les innovations et permettre l'accès des patients qui en ont besoin aux examens les plus coûteux, dont les indications croissent (IRM, médecine nucléaire), sans dérapage des dépenses totales, des économies supplémentaires et des réallocations de dépenses sont nécessaires".

En matière de tarification, la base de détermination des forfaits techniques "n'a pas été revue, la Cnamts [Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés] ne s'étant pas donné les moyens depuis 10 ans de mesurer l'évolution des coûts objectifs des cabinets libéraux".

Les magistrats rappellent que les forfaits techniques correspondent à la prise en charge par l'assurance maladie des coûts d'investissement et d'exploitation des équipements. "Les médecins radiologues ne sont pas censés faire de marge sur le forfait technique et sont rémunérés au titre de l'acte intellectuel".

"Faute de cette actualisation, des rentes ont pu se constituer, alors même que le calcul des forfaits techniques reste fondé sur des données très discutables" (par exemple la présence systématique de deux manipulateurs par examen pour l'IRM) et que les stratégies d'optimisation des coûts n'ont pas été prises en compte.

De même, concernant les honoraires, inscrits pour certains à des niveaux élevés en 2005, "les baisses appliquées sont loin d'avoir permis d'atteindre les tarifs-cibles qui avaient alors été arrêtés".