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Construction d'hôpitaux : "Les outils de dimensionnement sont devenus trop rigides" (Egis)

Crédit : Geneviève De Lacour
Crédit : Geneviève De Lacour

(Par Geneviève DE LACOUR, aux 59es Journées de formation des ingénieurs hospitaliers de France -IHF)

VILLEJUIF (Val-de-Marne), 13 juin 2019 (TecHopital) - Les outils de dimensionnement pour la construction d'hôpitaux, existant depuis les années 2000, sont insatisfaisants car souvent perçus comme des outils de contrôle trop rigides, ont fait remarquer Bertile Cholley et Philippe Picard, du cabinet de conseil Egis, lors des 59es journées IHF.

Dans les années 1960, les programmations étaient faites par le ministère de la santé avec des architectes agréés qui maîtrisaient les surfaces et les plans. Avec ces "programmes types", ils ont "reproduit les surfaces et répété les erreurs", sans se poser la question de "leur adaptation aux véritables besoins et surtout laissant peu de places à la créativité et à l'évolutivité". Aujourd'hui, "ces bâtiments posent problème", ont expliqué Philippe Picard, architecte programmiste, et Bertile Cholley, directrice de la stratégie d'Egis Conseil.

La loi MOP (maîtrise d'ouvrage public), votée en 1985, a permis de changer le regard sur les programmes, "bouleversant à la fois la façon de concevoir les hôpitaux en instaurant une plus grande liberté tant surfacique qu'architecturale". L'hôpital a commencé à évoluer.

A partir des années 2000, "on a vu une dérive des surfaces hospitalières, avec la création des 'monstres hospitaliers'", a précisé Philippe Picard. Il s'agissait de "projets capacitaires mal évalués, avec des surfaces traitées comme une addition de demandes sans être maîtrisées".

Or, le dimensionnement d'un projet est un élément très important dans une opération immobilière qui a "un impact fort sur l'économie du projet". "Les surfaces, il ne faut pas les négliger", a-t-il souligné.

A l'époque, "l'influence de la communauté médicale était trop forte". Les utilisateurs - c'est-à-dire les équipes médicales et paramédicales, étaient enclins à penser que les surfaces importantes sont aptes à régler les dysfonctionnements liés aux organisations existantes. "Or, trop de surfaces ont été construites. Ces hôpitaux sont pénibles à faire fonctionner. Les longueurs de couloir induisent en effet des conditions de travail pénibles pour les personnels", à l'instar de l'Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) ou du centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF).

Il faut dire que ces programmations généreuses ont été réalisées "dans un contexte économique favorable", en tout cas dans un contexte où les contraintes budgétaires étaient moins fortes qu'actuellement.

Ces constats vont dès lors poser la question, vers la fin des années 2000, de la mise en place d'outils stratégiques, financiers et surtout spatiaux pour maîtriser les coûts et normaliser les surfaces.

Des outils de dimensionnement

Le référentiel Anap et l'outil Aelipce qui existent depuis une dizaine d'années ont été créés pour offrir aux différents acteurs (tutelles, programmistes, établissements) un outil repère permettant aussi de "rappeler la nécessité d'une certaine homogénéité entre hôpitaux d'une même catégorie".

Ces outils ont eu leurs effets bénéfiques: une meilleure prise en compte des véritables projets stratégiques et des activités; un meilleur positionnement des programmistes et des directions d'établissement face à certaines demandes non justifiées des utilisateurs, ou encore un regard plus homogène de toutes les tutelles sur les projets.

Mais, "Aelipce est un référentiel qui date de 2008, basé sur un échantillon de 25 établissements de dimensions très différentes. Il décompose l'établissement par grandes entités fonctionnelles".

"Un outil utile qui nous a bien servis, nous programmistes", a concédé Bertile Cholley. "Au début, il était flexible. Aujourd'hui les choses sont un peu différentes. Nous n'avons plus la possibilité de le modifier."

Aelipce reprend les ratios du référentiel de l'Anap de 2008. Il est basé sur des échantillons de projets qui datent des années 2000, en intégrant les activités médicales dans le calcul des surfaces. "Il est donc nécessaire de penser le projet médical avant, cela ne donne aucune souplesse".

Le plan Copermo (comité interministériel pour la modernisation et la performance de l'offre de soins hospitaliers) l'utilise systématiquement pour valider les opérations immobilières. A travers lui, "les tutelles ont pu lancer des projets cohérents au niveau national avec le sentiment de mieux maîtriser le budget".

Un outil qui s'avère "plutôt utile puisqu'il permet de baser la discussion sur quelque chose de concret".

Mais aujourd'hui, ils constatent "un glissement imperceptible d'un outil de référence vers un outil de contrôle".

Les limites du référentiel

Alors faut-il revoir la programmation et la construction des hôpitaux ?
Actuellement les outils de dimensionnement ne permettent pas de prendre en compte le contexte de l'opération, "c'est-à-dire l'implantation du projet, ou la topographie du site". Autre élément négatif: "les ratios appliqués ne sont pas adaptés aux projets de restructuration".

En ce qui concerne les secteurs traités: "les SSR, la gériatrie, la psychiatrie sont totalement absents ou survolés". Le dimensionnement est celui d'un hôpital général. L'outil est également très difficilement applicable "pour des bouts d'hôpitaux".
"La pédopsychiatrie, par exemple, est un sujet oublié. Les ratios y sont dépassés. Pour des autistes, des enfants qui ont des troubles de l'apprentissage, le ratio n'a rien à voir avec celui d'un bloc opératoire."

Des erreurs sur le calcul des surfaces ont été constatées et notamment pour les locaux techniques. Des ratios sont décalés par rapport aux nouvelles organisations. Et alors que les activités médicales sont bien intégrées dans les calculs de surface, ils ne sont pas précis pour les locaux techniques.

Enfin, Aelipce ne permet pas de profiter des expériences réalisées à l'étranger.
Au final, "cet outil bride énormément et on a avec beaucoup de mal à obtenir des organisations novatrices. Cela contraint la créativité des architectes", fait remarquer l'architecte d'Egis.

Autres effets pervers, trois instances peuvent avoir des avis différents sur les surfaces. "Plus personne ne s'y retrouve."

De plus, la politique du 100% de chambres individuelles dans un établissement "fait exploser les ratios".

Enfin, toutes les personnes à mobilité réduite vont induire des surfaces supplémentaires. Sont-elles prises en compte ?

Des pistes pour une solution

Les programmistes se déclarent favorables au maintien d'un outil unique. "Il faut orienter le nouvel outil ou les anciens sur un objectif de référentiel. Mais il doit être un référentiel et non un outil de contrôle."

"Il faut accepter une certaine souplesse, à condition qu'elle soit argumentée."
Et sur la conception, il faut "abandonner le principe de moyennes établies sur des surfaces existantes. Et prendre en charge de nouveaux usages. Il faut revoir les mètres carrés par rapport à des organisations à inventer".

"Tout part du projet médical. On voit encore trop de projets qui sont réalisés par rapport à des contraintes immobilières et non par rapport à un projet médical."
"L'hôpital est un organisme vivant, il n'est pas figé et les ratios ne doivent pas être figés", ont-ils conclu.

gdl/ab

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