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Développement de l'ambulatoire: la stérilisation doit être associée le plus tôt possible

REIMS, 11 août 2014 (Direct Hôpital) - La stérilisation doit s'associer le plus tôt possible au développement opérationnel de la chirurgie ambulatoire dans un établissement de santé, ont souligné les Journées nationales d'études sur la stérilisation dans les établissements de santé, en avril à Reims.

 La France accuse un gros retard en chirurgie ambulatoire par rapport aux Etats-Unis et à ses voisins européens mais maintenant que c'est devenu une priorité pour les autorités de santé (depuis 2009), les incitations à la développer sont plus importantes.
 
 Depuis 2009, la situation a progressé. En 2013, la France affichait un taux de chirurgie ambulatoire de 42,3% mais qui reste inférieur aux plus de 70% dans le Nord de l'Europe, a rappelé le Pr Corinne Vons, présidente de l'Association française de chirurgie ambulatoire (Afca) et chirurgien digestif à l'hôpital Jean-Verdier à Bondy (Seine-Saint-Denis, AP-HP).
 
 Des variations importantes existent selon les établissements (29,5% dans le public versus 49,1% dans le privé, 32,6% dans les CH vs 23,6% dans les CHU, seulement 22,4% à l'AP-HP), au sein d'un même type de structure et selon les actes considérés. "Ces variations montrent que cela dépend des acteurs", a-t-elle noté.
 
 "Le développement de la chirurgie ambulatoire a un gros impact pour nos stérilisations et nous sommes en recherche de savoir comment s'organiser, quelles interfaces mettre en place", a indiqué Philippe Barou, pharmacien au CH du Puy-en-Velay, modérateur de la session.
 
 "Quand elle n'est pas faite dans un bloc dédié, cela modifie le programme en décalant dans la journée les interventions plus lourdes faites en hospitalisation conventionnelle, l'ambulatoire étant fait le matin, avec un impact sur la stérilisation le lendemain car les boîtes [d'instruments] n'auront pas été récupérées", a illustré Dany Gaudelet, cadre supérieur de santé Ibode au CH de Charleville-Mézières.
 
 Le Pr Claude Clément, chirurgien au CHU de Reims, a rappelé aux équipes de stérilisation l'importance de disposer des plateaux d'instruments de manière optimale sans qu'un instrument soit remplacé par un autre. C'est encore plus vrai pour la chirurgie ambulatoire où tout est "précis, contrôlé et maîtrisé".
 
 Il a plaidé pour une bonne communication entre le bloc opératoire et la stérilisation. Dans son établissement, un contrat inter-pôles a été mis en place.
 
 "La stérilisation, qui est déjà un système de production organisé, dispose d'atouts pour participer au développement de la chirurgie ambulatoire et être l'un des partenaires", a plaidé Martine Le Verger, pharmacien au CHU de Tours.
 
 "Nous sommes habitués à piloter avec des indicateurs et nous avons une très bonne connaissance du parc d'instruments et de son utilisation par les blocs opératoires", a-t-elle souligné.
 
 De plus, la stérilisation entretient une communication privilégiée avec ses clients (blocs et unités de soins), avec la direction de la qualité et de la gestion des risques et avec les directions fonctionnelles (services techniques, services financiers), a-t-elle noté.
 
 "La chirurgie ambulatoire peut apparaître en stérilisation comme un long fleuve tranquille s'il s'agit de chirurgie programmée ayant seulement une amplitude plus restreinte, mais si nous ne sommes pas associés dès le départ, on jouera en permanence aux pompiers à la recherche de plateaux en quantité insuffisante" et le délai incompressible de 4 heures pour fournir un matériel stérile ne passera pas.
 
 "Encore trop souvent, le planning opératoire est établi sans tenir compte du parc d'instruments", a-t-elle regretté.
 

 Participer à la démarche projet et chiffrer

 Pour éviter ces problèmes, "anticiper est le maître-mot" et il est essentiel que la stérilisation puisse être associée très en amont, dès le début dans la structuration de la démarche de chirurgie ambulatoire.
 
 "Le mieux, c'est d'être partenaire dès le démarrage du projet, que ce soit la stérilisation, le service logistique et les acheteurs. Il faut être à l'écoute de ce qui va bouger pour s'intégrer dans la démarche projet dès le comité de pilotage et participer aux groupes de travail thématiques notamment pour évaluer les enjeux pour les prestataires", a-t-elle préconisé.
 
 Il faut pouvoir définir en plus de l'organisation des blocs et des locaux, les spécialités chirurgicales concernées, le type d'interventions à faire en priorité, les volumes prévisionnels d'activité par spécialité, les plages horaires, les plateaux opératoires, sets et unitaires dont le chirurgien aura besoin pour chaque acte identifié.
 
 Martine Le Verger y travaille en ce moment dans son établissement qui affiche un taux de chirurgie ambulatoire de 27% mais dans lequel un objectif de 40% a été fixé. 
 
 Il faut aussi s'intéresser au modèle prévu (structure intégrée, autonome, satellite ou indépendante) et selon le modèle, évaluer l'impact sur la stérilisation en déterminant la quantité de plateaux nécessaires, la fréquence par jour ou semaine, les besoins en logistique (ramassage, distance, rotations) et les modalités de stockage (un ou plusieurs arsenaux), ainsi que voir l'articulation avec la chirurgie en hospitalisation conventionnelle et ce qu'il sera fait avec la place libérée par le transfert d'actes.
 
 "S'il faut acheter un camion, mieux vaut le savoir avant", a-t-elle cité. "Souvent, le développement de la chirurgie ambulatoire augmente l'attractivité et cela développe aussi la chirurgie conventionnelle", a-t-elle fait remarquer.
 
 Martine Le Verger a aussi insisté sur l'étude de coût à mener pour aider les blocs opératoires (acheteurs des plateaux le plus souvent) à demander des financements. Cette évaluation permettra de prévoir le personnel, le matériel et la logistique en stérilisation.
 
 Elle a recommandé d'établir une relation client-fournisseur entre les blocs et la stérilisation pour "travailler dans un climat de confiance en connaissant les enjeux et les difficultés de chacun".
 
 Elle a aussi préconisé d'associer le personnel de la stérilisation assez tôt pour qu'il comprenne bien l'évolution dans l'établissement et l'impact sur son travail.
 
 Gilles Bontemps de l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap) a insisté sur la notion de flux avec des flux continus (sans brancardage), des flux qui ne se croisent pas (avec la marche en avant bien connue en stérilisation), des flux courts et en court-circuiter certains comme la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). 
 
 Ce n'est pas "une chirurgie rapide" mais une optimisation du parcours patient par la réduction des "zones de gaspillage" (temps d'attente des patients). Il a encouragé chaque établissement à construire son modèle d'organisation en s'appuyant sur les outils produits par l'Anap et la Haute autorité de santé (HAS) comme Interdiag.
 
 "Dès votre retour, allez voir les chirurgiens, anesthésistes, directeurs pour connaître les projets et faire décoller cette chirurgie ambulatoire", a recommandé Philippe Barou à ses collègues.
 
 sl/ab

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