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DSI, achats, biologie, imagerie: les orientations du rapport Hubert/Martineau sur la mutualisation au sein des GHT

Crédit: Shutterstock/dotshock
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Après une version intermédiaire publiée fin mai 2015, la mission menée par Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) a officiellement rendu mercredi son rapport final. Celui-ci liste notamment un certain nombre de recommandations sur la mutualisation des fonctions.

Un projet de décret, en application de la loi de santé et soumis à concertation début février, donnait succinctement le cadre de la mutualisation des achats au sein du groupement, de la convergence des systèmes d'information hospitaliers (SIH) et du rapprochement des activités de biologie et d'imagerie.

Dans leur rapport définitif, Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau estiment que la convergence des SI nécessite la mise en place d'une "gouvernance de groupe" et recommandent que "les décrets précisent que la gestion des SI est confiée à un responsable unique désigné par le directeur de l'établissement support et placé sous sa responsabilité".

Ils préconisent donc la création d'une seule direction des systèmes d'information (DSI) dans les GHT au 1er janvier 2017, comme "premier jalon" de la convergence de ces systèmes.

Le projet de décret par le ministère de la santé mentionnait bien la création d'une DSI "pour le compte de l'ensemble des établissements de santé parties au groupement" mais ne fixait pas de date butoir à sa création.

Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau préconisent également qu'il soit inscrit dans le texte d'application que "l'hébergement des données de santé n'a pas vocation à être effectué par l'établissement support mais reste soumis aux exigences de droit commun, avec une préférence pour l'externalisation", mention qui ne figurait pas dans le dernier projet de décret.

Pour les autres étapes de la convergence des SI, les recommandations du rapport Hubert-Martineau correspondent au calendrier figurant dans le projet de décret, avec l'élaboration d'un schéma directeur des systèmes d'information commun au 1er janvier 2018 et une "convergence effective" des SI pour le 1er janvier 2021, les auteurs rappelant que "cinq années est effectivement la durée de référence pour l'amortissement des SI".

Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau soulignent que la loi "indique bien qu'il s'agit d'organiser la convergence et non d'opérer une opération 'Big Bang' des systèmes d'information".

Sur les modalités de cette convergence, ils estiment que les textes d'application doivent "préciser qu'il s'agit bien d'avoir des logiciels identiques à terme, par brique fonctionnelle, et non d'ajouter une brique supplémentaire d'interopérabilité".

Ils rappellent enfin qu'un groupe de travail formé de représentants de directeurs des systèmes d'information et de l'organisation (DSIO) d'établissements publics de santé a élaboré un "guide méthodologique" sur la convergence des SI et recommandent de mettre ce guide à disposition des établissements dès ce mois de mars.

La mission Hubert/Martineau consacre par ailleurs un chapitre entier au "financement d'une activité territorialisée grâce au recours à la télémédecine". Elle formule trois recommandations: partant du constat qu'"aucune rémunération n'est aujourd'hui possible pour les activités de télémédecine", les rapporteurs proposent d'utiliser les tarifs de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour tarifer les téléconsultations et ce, "sans attendre une nouvelle décision de l'Union nationale de caisses d'assurance maladie [UNCAM]".

Ils préconisent ensuite de créer un forfait annuel de rémunération des établissements accueillant le patient bénéficiant d'un acte de télémédecine, appelé "établissements requérants". La troisième recommandation du rapport consiste enfin à étendre l'expérimentation d'une tarification des actes de télé-expertise prévue par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014.

Orchestrer l'ensemble de la chaîne d'achat, avec l'appui des opérateurs

Du côté de la fonction achat du GHT, Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau suggèrent qu'elle touche à l'intégralité de la chaîne d'achat pour le compte des établissements parties. "Tant en termes de missions" (définition d'une stratégie d'achat, passation et suivi de marchés, approvisionnements) "qu'en termes de segments d'achat" (exploitation et en investissement).

Pour les deux rapporteurs, une "approche aussi intégrée répond à la double exigence" de professionnalisation de la fonction achat et "d'homogénéisation du parc d'équipement et donc des outils de travail [...] notamment afin de faciliter leur mobilité".

Observant que "l'option la plus efficiente [dans la mise en oeuvre des marchés] consiste à privilégier la formule du groupement de commande", ils proposent que le GHT soit "systématiquement érigé" sur ce mode.

"Couvrir l'ensemble des segments d'achats" ne signifie pas pour autant "que le GHT en est nécessairement l'effecteur", précisent-ils. "Si le groupement définit bien sa stratégie d'achat, cela ne veut pas dire qu'il exécute tous les marchés". Les opérateurs, nationaux comme régionaux, restent à ce titre "compétents pour le compte des GHT".

"La première étape consiste en la structuration d'une seule direction des achats et approvisionnements, ainsi que l'élaboration d'un plan d'actions achat". Cela doit passer "par un diagnostic exigeant des organisations et des engagements en cours (recensement et comparaison des marchés)".

L'échéance préconisée par le rapport pour la structuration d'une direction unique des achats et des approvisionnements est celle retenue par le projet de décret sur les GHT: le 1er janvier 2017.

Mutualiser la biologie et les compétences en imagerie

Le rapport se prononce en faveur d'un cadre permettant la mise en place d'un "laboratoire commun [de biologie] sans nécessiter le recours à une tierce personne morale" comme un groupement de coopération sanitaire (GCS).

Le projet de décret dans sa dernière version prévoit que les établissements parties au GHT puissent "constituer un pôle inter-établissement" de biologie ou "un laboratoire commun".

Les deux rapporteurs notent cependant qu'il n'est pas "recommandé de systématiser la convergence dans le cadre d'un laboratoire commun dès lors que l'activité dépasse un certain volume".

Abordant plus largement le cas de l'imagerie, ils évoquent un double objectif: permettre la mise en commun des équipements au service de l'égalité dans l'accès aux soins, et organiser la mutualisation de l'expertise médicale "grâce à l'interprétation à distance, dans le cadre de la télémédecine".

"Il s'agit donc, d'une part, de regrouper les équipements et les équipes paramédicales concernées, et, d'autre part, de partager à distance cette ressource rare qu'est la compétence du médecin radiologue public", expliquent Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau, qualifiant de "priorité [...] l'optimisation de l'organisation de l'imagerie hospitalière [...] aux vues de l'état de la démographie médicale de cette discipline".

Une telle évolution suppose "une responsabilité médicale commune", qui peut passer par un pôle inter-établissement. Si la coopération est aussi possible avec le privé, les deux rapporteurs suggèrent qu'elle reste "secondaire".

Un budget annexe commun au GHT

S'agissant enfin du financement des différentes fonctions mutualisées, ils recommandent que les charges relatives à la DSI unique, à la fonction achat et au département de l'information médicale (DIM) de territoire "soient imputées à un budget annexe de l'établissement support, dont les produits correspondraient à une participation de chaque établissement conformément à une clé de répartition" définie au niveau national.

Dans les cas des fonctions d'imagerie et de biologie communes, en revanche, "la préconisation que nous faisons à ce stade est de faire supporter à chaque établissement les charges et produits qu'il génère", indiquent-ils.

La neuvième orientation du rapport rappelle, conformément à la loi de santé et au projet de décret, l'objectif d'une certification conjointe, par la Haute autorité de santé (HAS), des établissements parties au GHT "à partir de la prochaine génération de certification".

Afin de laisser "le temps aux établissements d'harmoniser leurs protocoles et de coordonner leurs calendriers", Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau proposent de fixer l'échéance pour la création d'un compte qualité unique à 2020.

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