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Evènements indésirables : des pistes pour profiter au mieux des RMM

PARIS, 15 décembre 2014 (Direct Hôpital) – Les revues de morbidité et de mortalité (RMM) doivent être pluridisciplinaires, formalisées et suivies d'action, ont expliqué différents représentants d'établissements lors d'un atelier organisé à l'occasion des Journées internationales de la qualité hospitalière et en santé (JIQHS), qui se sont tenues à Paris les 8 et 9 décembre.

Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective et rétrospective de cas marqués par la survenue d'un décès ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elle a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins, ont rappelé les intervenants de l'atelier.
 
"Une RMM ne signifie pas qu'il y a forcément eu une erreur", a souligné le Pr Patrice François, de l'unité de qualitique et d'évaluation médicale (UQEM) du CHU de Grenoble et membre du pôle évaluation et santé publique à la Société française de santé publique (SFSP). "Il s'agit d'analyser une situation en se demandant si elle aurait pu être évitée ; et de proposer des actions si la prise en charge n'a pas été optimale", a-t-il poursuivi.
 
Le Pr François, animateur de l'atelier, a noté que l'évaluation de l'efficacité des RMM est difficile. "Evaluer les résultats, c'est-à-dire une baisse de l'incidence des évènements indésirables (EI), est l'idéal, mais c'est très difficile car les EI sont très variés et chaque occurrence d'une situation est rare", a-t-il observé.
 
Des critères intermédiaires (l'implémentation d'actions d'amélioration) et des critères déclaratifs (avis des participants) peuvent pallier le manque de critères sur les résultats de soins.
 
Invités à lister les "faiblesses" de ce dispositif, les participants à l'atelier (soignants, responsables qualité, directeur d'établissements, etc.) ont regretté qu'il s'agisse souvent d'une analyse "en cercle clos", ne regroupant que des médecins. Elle devrait être pluridisciplinaire, ont-ils observé. Certains ont aussi regretté que les RMM "servent de démonstrations à ce qui a été bien fait", les médecins refusant toute remise en cause de leur travail. Le manque de temps pour mettre en place les actions décidées a aussi été relevé.
 
Suite à une interrogation sur le "risque juridique" de la RMM, Philippe Chevalier, de la mission sécurité du patient à la Haute autorité de santé (HAS), a rappelé qu'il n'était pas plus élevé avec une RMM qu'avec un Crex (Comité de retour d'expérience).
 
Il a d'abord insisté sur le très faible pourcentage d’actions pénales au regard de l'ensemble du contentieux en responsabilité médicale. Il a ensuite expliqué qu'en cas de contentieux avec une famille, il "faut avoir fait quelque chose" (un Crex ou une RMM), mais que toute action doit cesser si le contentieux prend un tour pénal. Si, avant l'implication de la justice, des actions ont été engagées, "ça ne sera que positif". Par contre, il serait "dur à justifier" de n'avoir rien fait.
 

Un logiciel pour formaliser les RMM

 
L'atelier a aussi été l'occasion pour le Dr Christine Mangin, gestionnaire des risques associés aux soins au CHU Henri Mondor (AP-HP) de faire part de l'expérience de cet établissement. En 2012, à l'occasion de sa certification (V2010), la Haute autorité de santé a jugé que la procédure de RMM mise en place dans l'établissement n'était pas conforme et a prononcé deux réserves et trois recommandations, a-t-elle expliqué.
 
La direction du groupe hospitalier et le président de la commission médicale d'établissement ont alors envoyé un e-mail à chaque chef de service pour leur notifier que leur responsabilité est engagée en cas de non-conformité dans leur service. Le Dr Mangin s'est dite très surprise de la rapidité avec laquelle les chefs de service se sont manifestés suite à cet e-mail.
 
"Il faut que cette démarche soit une obligation du chef de service", a-t-elle conseillé à l'auditoire. Mais elle doit aussi être "un axe stratégique de l'établissement" qui dispose d'un "pilote connu" pouvant épauler les chefs de service, a-t-elle détaillé. 
 
L'établissement a déployé un outil développé par l'équipe du Serious Game Research Lab du Centre universitaire Jean-François Champollion (Midi-Pyrénées) et un médecin de la faculté de médecine de Toulouse.
 
Cet outil, Easy RMM, est accessible par internet et est destiné aux cliniciens coordinateurs de RMM et à leurs collègues. "Il offre un support interactif d'analyse systémique collaborative permettant d'identifier les causes ayant conduit à un événement indésirable grave, d'établir des mesures d'amélioration et produit un rapport de RMM standardisé au format PDF pour répondre au cadre réglementaire", décrit le site de présentation du logiciel.
 
Easy RMM est utilisé par les professionnels du CHU pour "guider l'analyse des causes", "identifier les actions" à mettre en œuvre et "construire le compte rendu" de la RMM, a témoigné Christine Mangin. Non sans humour, elle a signalé un de ses grands avantages : "Cet outil ne peut pas se faire invectiver !".
 
mb/ab

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