Ils ont réalisé une étude transversale en 2010 auprès du personnel médical et paramédical du groupement hospitalier Edouard-Herriot avec un questionnaire comportant notamment des items de mises en situation. Un système de signalement et d’analyse des évènements indésirables y avait été mis en place en 2008.

 

Sur les 415 soignants interrogés, 62% déclaraient connaître la définition d'un événement indésirable. Une très large majorité (82%) expliquait la non-déclaration par un manque de connaissance du système consacré à cette mission. Ce motif de non-déclaration a également été retrouvé dans une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) de 2009, rappellent les auteurs.

 

Cette méconnaissance a concerné l'ensemble des soignants, sauf les cadres de santé qui reçoivent une formation plus importante dans la gestion des risques. Depuis la réalisation de cette enquête, de nouvelles formations ont été dispensées et un nouvel outil de signalement mis en ligne, nuancent les auteurs.

 

Par ailleurs 58% d'entre eux affirmaient ne pas percevoir l'intérêt de la déclaration et 39% mettaient en avant une charge de travail trop lourde. L’absence de retours d’information ainsi que le manque d’actions correctrices visibles sont des raisons de démotivation à déclarer, selon l'équipe de recherche en santé publique. Une des solutions serait de mettre en place une procédure permettant d’établir une gradation de l’importance de la déclaration en lien avec la gravité et le type d’événement, afin de faciliter la déclaration des équipes soignantes et de ne pas manquer de déclarer les évènements les plus graves.

 

"Point positif" de l'étude, la crainte de la sanction ne semblait pas inquiéter les soignants, à la différence d'enquêtes antérieures. Seul un quart d'entre eux l'a évoqué. Suite à l'enquête, une charte de confiance a néanmoins été mise en place au sein de l'hôpital.

 

De plus, les événements indésirables les plus déclarés étaient liés aux produits sanguins. Les chercheurs lyonnais préconisent de maintenir l'effort de formation en matière de vigilance et d'optimiser les outils et le retour d'information. "La mobilisation des acteurs de terrain est indispensable afin d’améliorer la gestion des risques liés aux soins et de promouvoir une culture de la sécurité dans les établissements de santé", concluent-ils. /vib/mb