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GHT: les gains liés à la mutualisation difficiles à évaluer (rapport Igas)

Crédit: Fotolia/Gajus
Crédit: Fotolia/Gajus

PARIS, 24 février 2020 (TecHopital) - Les gains générés par la mutualisation des ressources au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont encore difficiles à évaluer, voire incertains, constate l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport rendu public le 11 février.

Ce rapport, qui était prévu au programme de travail de l'Igas pour 2019, établit un bilan d'étape de la mise en œuvre des GHT, "au moment où la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé prévoit une deuxième phase de [leur] déploiement".

S'agissant des gains de mutualisation au sein des GHT, les retours sur investissement sont "encore non objectivés ou inexistants", selon l'Igas.

Ils le sont d'autant moins dans le domaine des systèmes d'information. "En toute hypothèse, ils seront surtout lointains compte tenu de la durée de déploiement des projets ambitieux actuellement lancés. Ils seront même précédés de coûts supplémentaires liés à la mise en place des infrastructures et à l’accompagnement des équipes pour le déploiement des nouveaux logiciels."

En outre, "la mutualisation dans le domaine des SI n'a pas comme motivation première de générer des gains, elle a d'abord un objectif de convergence, obligatoire et nécessaire, impliquant la cible d'un DPI [dossier patient informatisé] commun", relève la mission.

Dans le domaine médicotechnique, les secteurs les plus investis par les GHT sont la pharmacie, la biologie et l’imagerie, "mais la difficulté de financement des investissements est unanimement évoquée".

En revanche, "l’accréditation Cofrac des activités de biologie apparaît comme un levier efficace de la mutualisation, notamment par l’obligation de regroupement dans un laboratoire unique qu’elle implique".

Des retours sur investissement attendus

Pour l’ensemble de ces projets, "il serait légitime de nourrir des attentes en termes de [retour sur investissement], même s’il est trop tôt pour en mesurer l’ampleur. Ces activités (biologie et pharmacie) ont en effet de forts contenus de processus et de logistique et leur organisation, combinée aux investissements technologiques, doit générer des gains de productivité".

La mission relève en outre l'absence "d'impact évaluable", pour l'heure, sur les effectifs rémunérés.

En revanche, les gains sur les achats ont "crû de manière sensible au cours des dernières années, atteignant 566 millions d'euros en moyenne annuelle sur la période 2016-2018, contre 364 millions d'euros entre 2013 et 2015".

"Mais la stricte corrélation avec le déploiement des GHT n’est pas établie. D'ailleurs, une forte augmentation des gains sur achats est notable en 2015, avant la création des GHT, alors que ceux-ci paraissent se stabiliser depuis lors", constate l'Igas.

Pour la mission, la "soutenabilité" de certains GHT est en outre limitée "par celle des établissements support et parties financièrement fragiles".

Elle a pu constater "que des établissements support puissants peuvent ainsi appuyer des opérations de restructuration immobilière, de rapprochement de services, d’acquisition de matériels, qui s’avèrent essentielles pour le déploiement du GHT".

A l’inverse, "des GHT moins bien dotés en capacités de financement n’y parviennent pas. A titre d’exemple, la situation financière des GHT d’Ile de France montre des capacités d’autofinancement variables, mais globalement insuffisantes pour le financement des investissements".

A ce titre, "la mission observe avec intérêt que l'inscription sur la liste des établissements suivis par le Copermo [comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers] Performance évolue vers une logique territoriale".

"Très peu de GHT affichent aujourd’hui des ambitions en matière d’évaluation des actions engagées", ajoute la mission. Elle rappelle qu'après l’adoption de la loi de janvier 2016, le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique (SGMAP) avait produit un cahier des charges en ce sens.

"Force est de constater que ce dispositif est resté lettre morte", souligne l'Igas. "Quelques GHT organisent des démarches sectorielles d’évaluation, plus facilement dans le domaine de la performance économique que dans celui de l’accessibilité ou de la qualité soins". 

Les ARS ont en revanche "mis en place un dispositif de suivi rapproché des GHT, souvent élaboré et précis". Certaines réunissent des "comités stratégiques" avec l’ensemble des GHT, pour examiner des enjeux régionaux et transversaux.

Malgré des suivis spécifiques de filières, "globalement, il apparaît néanmoins que les PMSP [projets médicaux et de soins partagés] et les différentes filières de soins sont d’appréhension moins aisée pour les ARS, et que les objectifs de gradation et de qualité des prises en charge sont moins facilement traçables que ceux relatifs aux fonctions support", selon l'Igas.

Ainsi, "seules 3 ARS sur les 13 métropolitaines ont fixé des échéances de révision des PMP". En revanche, "11 sur 13 ont formulé des recommandations tenant à leur évolution, dans les lettres d’approbation initiales des PMP, et dans le cadre de travaux de suivi".

En matière de qualité, le code de la santé publique prévoit désormais que "la certification des établissements de santé est conjointe pour les établissements parties à un GHT", rappelle la mission.

"Toutefois, conséquence de l’autonomie juridique des établissements membres, le périmètre de certification comprend deux dimensions: une évaluation de chaque établissement et une évaluation, à l’échelle du groupement, le tout à partir d’un compte qualité commun".

Elle précise que, en réponse à son enquête, "96 GHT ont cité des actions significatives dans ce domaine, en particulier pour la gestion des événements indésirables, la prescription, la dispensation et l’administration du médicament, la bientraitance. Outre ces thèmes classiques de la certification, des initiatives se structurent sur des sujets liés à l’objet même du GHT, comme les parcours de soins".

Bilan d'étape des GHT

mlb/gdl

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