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"Il n'existe pas de politique concertée autour de la chirurgie robotique en France" (Jean Claude Couffinhal)

Crédit: Rapport robots chirurgicaux JC Couffinhal
Crédit: Rapport robots chirurgicaux JC Couffinhal

PARIS, 22 octobre 2020 (TecHopital) - L'académie nationale de chirurgie, dans un rapport rendu public le 7 octobre, dresse un état des lieux de la chirurgie robot-assistée en France, dont le dernier chapitre présente l'implantation de ces robots chirurgicaux en Ile-de-France.

En France, "le parc robotique subit une accélération de son taux de croissance". Ainsi, 134 établissements français dont 30 établissements franciliens ont fait le choix d’implanter la chirurgie robot-assistée dans leurs blocs opératoires et de la développer.

"Cette implantation a débuté il y a 15 ans, d’abord expérimentale, universitaire concernant la prostatectomie radicale pour cancer uniquement, puis progressivement généralisée sous l’impulsion des urologues qui ont trouvé avec le robot un outil intéressant pour leur spécialité", souligne Jean-Claude Couffinhal, chirurgien thoracique au centre hospitalier (CH) d'Argenteuil (Val-d'Oise), auteur des deux derniers chapitres du rapport.

L’évolution des actes robotiques par spécialité chirurgicale suit le même profil que celle constatée aux Etats-Unis (selon les données constructeur). En France, le taux de croissance était compris entre 11 et 13% pour la période de 2014 à 2017, et a progressé à 17% entre 2017 et 2018. Il note ainsi que les établissements privés possèdent 62% du parc robotique national.

En Ile-de-France, "l'inégalité de l'implantation robotique a particulièrement attiré notre attention", souligne le Dr Couffinhal qui dans son rapport distingue deux zones. La zone 1 incluant Paris, les Hauts-de-Seine (92), le Val-de-Marne (94) et les Yvelines (78) où l'on trouve un robot pour 231.000 habitants. Sur une population de 6,8 millions d'habitants, la zone 1 dispose de 28 robots chirurgicaux. En zone 1, le taux de chirurgie ouverte y est de 12%. "Pour Paris, le taux de robotisation dépasse celui des Etats-Unis", souligne le chirurgien d'Argenteuil qui constate en revanche une absence de robotique dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT).

La zone 2 comprend le Val d'Oise (95), la Seine-Saint-Denis (93), la Seine-et-Marne (77), Essonne (91) avec un robot pour 2,7 millions d'habitants et qui présente un tiers d'interventions par chirurgie ouverte.

Donc en Ile-de-France il existe "deux groupes populationnels exposés à des risques différents". En termes d'offres de soin, "il existe une question d'accessibilité régionale à la chirurgie robotique. Cette inégalité d'accès touche des territoires populationnels franciliens en situation de précarité" soulignant ainsi "une lacune grave en termes de démocratie sanitaire".

D'ailleurs "il n'existe pas de politique de santé concertée autour de la robotique en France" a fait remarquer le Dr Couffinhal, avant d'ajouter: "Alors qu'elle est présente au Danemark, en Suède."

"Des directeurs d’établissement ont fait ce choix d’investissement en développant une stratégie offensive pour développer l’attractivité de leur établissement et gagner des parts de marché, ou en stratégie défensive en réponse à l’acquisition d'un robot par un concurrent territorial avec le risque de fuite de la clientèle et des chirurgiens urologues."

La grande majorité des CHU possèdent un centre de chirurgie robotique. C'est le cas pour l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) qui possède 13 robots chirurgicaux. D'ailleurs en 2018, elle a acquis 9 robots Da Vinci* d'Intuitive Surgical pour un montant total de 52 millions d'euros.

En Ile-de-France, le pourcentage de robotisation des établissements de santé privés est 1,5 fois plus élevé que la moyenne nationale. Les centres hospitaliers ont un nombre très faible de centres robotisés, moins de 6%. Autre singularité francilienne: "On ne trouve aucun robot chirurgical dans le secteur public non universitaire. Et aucun robot public n'est présent dans la grande couronne".

Aucune traçabilité de la chirurgie robot-assistée

Concernant la chirurgie robot-assistée, "il n’y avait à ce jour aucune traçabilité officielle sur le nombre de robots, leur localisation, le type d'établissement, le type d'intervention. Or on considère qu'environ 200.000 interventions par robot assistées ont été réalisées en France à ce jour et 98% de ces interventions réalisées en robotique sont codées en tant que 'coelioscopies'".

"Tout inventaire précis doit faire appel en grande partie aux données fournies par l’industriel et les établissements."

Ainsi, "aucune déclaration administrative n'est demandée, aucune autorisation n'est nécessaire aux établissements de santé, tant au niveau régional qu’au niveau national pour acquérir un robot et pratiquer des interventions chirurgicales robo-assistées".

Une situation que regrette la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), qui dans son rapport annuel 2019, soulignait le fait que la chirurgie robot-assistée se diffuse dans les établissements de santé depuis le milieu des années 1980 (en particulier en urologie), sans que cette technique ne fasse l'objet d'aucune mesure de régulation ou autorisation.

La Cnam estimait alors que les bénéfices de l'assistance robotique sont "indéniables" pour le chirurgien, mais observe qu'aucune publication scientifique ne démontre la supériorité de cette technique pour le patient par rapport à la chirurgie laparoscopique "traditionnelle". Elle évoque aussi l’absence d’études de sécurité comparant en population la chirurgie robot-assistée à la chirurgie laparoscopique non robot-assistée.

Cependant, la Cnam mentionnait en juillet 2019 la création d'un code d’extension documentaire par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) pour assurer la traçabilité des recours à la chirurgie robot-assistée.

Enfin, le rapport de la Haute autorité de santé (HAS) de 2016 sur la prostatectomie radicale faisait "des recommandations qui n'ont pas été suivies notamment sur la nécessité d'un registre national, sur la nécessité de réaliser de nouvelles études, et la nécessité d'évaluer la formation des chirurgiens", a conclu le Dr Couffinhal lors de sa présentation à l'académie de chirurgie.

"La robotisation en chirurgie : état des lieux", juillet 2020

gdl/ab

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