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Imagerie, biologie, pharmacie: la mutualisation territoriale attendue des GHT n'a pas eu lieu (Cour des comptes)

Crédit : auremar/Fotolia
Crédit : auremar/Fotolia

PARIS, 13 octobre 2020 (TecHopital) - La mutualisation des fonctions médico-techniques attendue avec la mise en place des groupements hospitaliers de territoire n'a pas eu lieu, constate la Cour des comptes dans son rapport sur les GHT publié le 8 octobre.

La Cour y détaille des critiques et recommandations  qu'elle a synthétisées dans un chapitre de son rapport annuel sur la sécurité sociale, rendu public le 7 octobre.

Les GHT actuels auront un faible impact sur l'offre de soins, estime la Cour pour la période 2014-2019.

Alors que la mise en place des GHT devait conduire à une plus forte mutualisation des plateaux médico-techniques, qui s’avèrent de plus en plus exigeants en termes de qualification et de compétences, et de ce fait, de plus en plus coûteux, l'organisation territoriale des filières d’imagerie, de biologie et de pharmacie, très souvent identifiées dans les projets médicaux partagés (PMP) comme prioritaires, "reste largement en deçà des ambitions fixées aux GHT", écrivent les magistrats de la rue Cambon.

"Rares sont les initiatives visant à constituer des laboratoires, des pharmacies ou des services d’imagerie de territoire", constatent-ils.

"Les projets structurants de réorganisation ou de mutualisation de plateaux techniques ont été empêchés tout à la fois par des ressources humaines insuffisantes (principalement pour l’imagerie), par une trop grande hétérogénéité des systèmes d’information (serveur de résultat unique en biologie, PACS [Picture Archiving and Communication System] en imagerie) et par une réglementation évolutive (en particulier pour la pharmacie)", estime la Cour.

Imagerie: le manque de ressources médicales freine les projets

L'imagerie médicale reste une filière médico-technique territoriale à organiser. Si elle est bien considérée comme prioritaire dans les PMP (88% la mentionnent au niveau national, 85% dans l'échantillon), "la faiblesse des projets de mutualisation est significative, puisque 46% des GHT de l’échantillon [étudié par la Cour, 13 GHT] n’ont pas mis en œuvre de tels projets".

Elle relève que 15% des groupements ont des projets de plateforme de téléradiologie publique en mutualisant la permanence des soins, principalement des GHT dont le CHU est l’établissement support. Par ailleurs, 15% des GHT ont des projets de développement d’activités ou d’investissement dans des équipements lourds (scanner ou IRM).

Deux GHT ont déjà réalisé des projets de mutualisation dans le cadre de leurs projets médicaux comme le GHT du Var qui a créé en février 2019 un pôle interétablissements d'imagerie médicale entre le centre hospitalier (CH) de Toulon/La Seyne-sur-Mer et le CH de Hyères.

Le manque de ressources médicales empêche la mise en place des projets mutualisés, estime la Cour, qui rappelle que 45% des postes sont vacants à l'hôpital dans cette spécialité. Le GHT Estuaire de la Seine qui avait avancé sur une réflexion inter-GHT au titre de l’organisation d’une permanence des soins, s’est heurté à l’insuffisance du nombre de radiologues publics afin de couvrir l’ensemble des vacations.

Cependant, des projets de développement de plateformes d’interprétation (téléradiologie publique) à l’échelle de chaque GHT pour mutualiser la ressource médicale, commencent à émerger. De même, des réflexions régionales autour de plateformes de téléradiologie commencent à se structurer (GHT du Cher). L’agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté accompagne la constitution de réseaux de téléradiologie publique, mais la question de la rémunération est un obstacle à la finalisation de ces structures.

L’hétérogénéité des systèmes d’information rend difficile le déploiement d'une imagerie de territoire. Ainsi, dans le GHT Ouest-Audois, le CH de Carcassonne dispose d’un PACS dans le cadre d’un GIE public-privé, mais il n’est ni commun, ni interopérable avec ceux des autres établissements parties et aucun projet n’est prévu pour le faire converger. Il n’y a pas de PACS commun non plus au sein du GHT Limousin, même si le projet existe, mais les établissements parties du GHT souhaitent attendre un PACS régional piloté par l’ARS Nouvelle-Aquitaine.

Certains projets de PACS et de SIH commun sont en cours de déploiement (GHT du Var) et certains GHT d’Ile-de-France sont intégralement équipés du service partagé régional en imagerie médicale S-PRIM.

Biologie médicale: des projets de mutualisations rares aussi

Pour la biologie médicale, mentionnée dans 92% des PMP de l'échantillon (88% au niveau national), la faiblesse de la mutualisation est également pointée puisque 3 GHT sur les 13 analysés ont un projet de mutualiser des laboratoires avant la fin 2020. Le GHT du Cher souhaite créer un laboratoire multi-sites entre les CH de Bourges et de Vierzon. Sept GHT n’ont pas de projets à ce stade et trois GHT étudient des projets de laboratoire de territoire ou des laboratoires délocalisés.

Plusieurs projets visant à uniformiser les outils au sein du GHT sont en cours de déploiement, comme la mise en place de serveurs de résultats uniques d’examens biologiques.

Le GHT du Var a mis en place un serveur de résultats unique pour l’ensemble des établissements du GHT (pour 1,3 million d'euros). Celui-ci offre des paramétrages et des modules de gestion de projets communs avec pour objectif un paramétrage et une base externalisée unique pour le GHT.

L’accréditation des laboratoires qui devrait être terminée au 30 avril 2021 a des effets positifs sur la mutualisation, et notamment de partage de compétences et d’expériences, ont indiqué les biologistes rencontrés par la Cour des comptes. Le GHT Lille Métropole Flandre intérieure (LMFI) a mutualisé des formations et partagé des compétences très spécifiques, par exemple en métrologie ou en ingénierie de la qualité. Ce GHT a mis en place des contrôles inter-laboratoires et un plan annuel d’audits croisés.

PUI: le cadre juridique peu clair a freiné les mutualisations

Pour la pharmacie hospitalière, "l’absence de cadre juridique clair, en particulier pour les projets de centralisation d’activités" a rendu difficile de mener les projets de reconfiguration régionale. Mais la réforme des autorisations en cours (prévue par le décret du 21 mai 2019) devrait être "un levier pour accélérer ces reconfigurations", comme l'indique l’ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca).

Le décret prévoit que les PUI soient titulaires de nouvelles autorisations pour fin 2021 ou fin 2024 selon les activités qu’elles exercent. Cette disposition a pour objectif de favoriser les projets de rationalisation du nombre de PUI sur le territoire d’un GHT, note la Cour.

La filière pharmaceutique est une priorité dans 85% des PMP de l’échantillon et la pharmacie clinique est spécifiquement identifiée comme un enjeu important des projets médicaux. Ainsi, 54% des GHT de l’échantillon prévoient de développer la pharmacie clinique dans leurs projets médicaux.

"Conséquence logique de l’absence de cadre juridique suffisamment précis au moment de la rédaction des PMP, 62% des GHT de l’échantillon n’ont pas engagé de rationalisation du nombre de leurs PUI", observe la Cour. Cependant, 15% des GHT ont des projets de fusion de pharmacies et 15% sont en cours de rationalisation de ces structures.

Un GHT sur les 13 de l’échantillon a fusionné ses PUI, sans néanmoins supprimer de site, note la Cour.

Des initiatives sont en cours. Quatre de ces 13 GHT prévoient d’investir dans l’automatisation de la préparation individuelle nominative des doses de patients du territoire (pour la distribution journalière individuelle nominative comme pour la "distribution courante").

Le rapport relève que les GHT ont permis la mise en place d’une politique médicamenteuse commune au sein du groupement: politique d’achat, livret thérapeutique commun, Comedims (commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles) de territoire ou projets communs de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse. L’harmonisation de livrets thérapeutiques se retrouve dans de nombreux PMP (GHT Rhône-Nord-Beaujolais-Dombes, du GHT Centre Franche-Comté ou du GHT du Limousin).

D’autres projets émergent. Le GHT LMFI prévoit de renforcer l’optimisation de ses stocks pharmaceutiques via une organisation de la répartition des stocks "peu tournants", afin de constituer un lieu unique de stockage à l’échelle du GHT et dans l'objectif de baisser les coûts d’immobilisation et de péremption.

Cour des comptes, "Les groupements hospitaliers de territoire"

sl/gdl/ab

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