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13/01/2014
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La "Chambre des erreurs", un Cluedo médical autour de la vigilance

PARIS, 13 janvier 2014 (Direct Hôpital) – Six établissements bretons se sont associés pour mettre en place un atelier de simulation ludique et informatif sur les évènements indésirables graves et les erreurs médicamenteuses. Il s'agit de la reconstitution d'une chambre de patient où les professionnels doivent retrouver des erreurs placées volontairement.

Cette expérience est née à l'Institut canadien pour la sécurité du patient (ICSP) et a été repérée par le Centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelles (CMRRF) de Kerpape, à Ploemeur. L'établissement étant impliqué dans une dynamique de coopération en sécurité avec d'autres structures de la région, le projet a été porté par plusieurs acteurs.
 
"Notre idée était de faire quelque chose d'original en se partageant le travail", explique Gilles Piriou, pharmacien et coordonnateur de l'Omedit Bretagne. Un établissement a travaillé sur la communication interne, un autre a produit l'ordonnance avec les erreurs de prescription, l'autre a réfléchi sur les erreurs d'admissions…
 
La sélection des erreurs s'est faite à partir de celles constatées à l'occasion d'évènements indésirables graves (EIG) dans les six établissements, en incluant des never events, ces EIG qui ne doivent plus se produire dans les hôpitaux.
 
Les différents établissements (le CH de Douarnenez, le CHI de Cornouaille, l'Hôtel-Dieu de Pont-l'Abbé, le centre Jean-Tanguy de Saint-Yvi, la clinique Saint-Michel et Sainte-Anne-de-Bretagne et le CMRRF) ont ensuite mis en œuvre ce scénario. "C'est très simple, il suffit d'un mannequin, d'un lit, d'un ordinateur pour la prescription informatisée et de médicaments", assure le coordonnateur.
 
Certains établissements ont réquisitionné une chambre dans un service et d'autres ont choisi de monter une chambre fictive, dans un hall ou à proximité du self. "Cette dernière solution est la plus efficace, car il s'agit d'un lieu de passage", observe Gilles Piriou. Si le premier jour, beaucoup de professionnels ont déclaré manquer de temps pour ne pas se prendre au jeu, la curiosité et le bouche à oreille ont fait grimper la fréquentation les jours suivants.
 
Ces chambres fictives ont été installées durant la semaine de la sécurité des patients, en 2012. Plusieurs établissements ont réitéré l'expérience en 2013 et le dispositif a fait des émules dans de nombreux établissements bretons.
 
L'Omedit Bretagne a diffusé à l'ensemble des établissements de la région une clef USB expliquant la démarche. On y trouve des plans types de chambres, des ordonnances erronées,  des conseils de communication et d'organisation, etc.
 
Les structures intéressées sont invitées à faire évoluer le dispositif en fonction de leurs spécificités. "Une maison de retraite et un hôpital ne font pas face aux mêmes erreurs, souligne Gilles Piriou. Cet outil, développé pour prévenir les erreurs médicamenteuses, peut s'adapter aux accidents d'exposition au sang, aux problèmes d'hygiène, etc."
 
Après réalisation de la chambre, un "debriefing" pour expliquer les erreurs a été réalisé sous forme de diaporama illustré ainsi qu'une vidéo. Les instigateurs du dispositif ont voulu éviter toute culpabilisation des professionnels. Il s'agit plutôt, assurent-ils, de leur faire acquérir des réflexes et de mettre à jour leur connaissance des procédures.
 
Autre but du dispositif : donner aux professionnels une vision plus globale de la sécurité des patients. Les établissements ont en effet observé que chaque profession repérait plus facilement les erreurs qui lui sont liées (par exemple, une erreur de prescription est plus facilement repérée par un médecin).
 
L'exercice s'est parfois retourné contre les organisateurs : à plusieurs reprises, des professionnels ont relevé des erreurs non volontaires dans l'organisation de la chambre. "Nous sommes des professionnels du circuit du médicament, alors notre modélisation n'était pas parfaite : on nous a signalé que les chambres fictives n'avaient pas de sonnettes pour permettre au patient d'appeler  un infirmier", concède le pharmacien. /mb
 

 

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Rédigé par: 'profil supprimle 20/01/2014 à 14:55
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Le Centre hospitalier de Mende (Lozère) nous signale que ce dispositif, qui provient de l'institut canadien, a été mis en place au CH de Mende et primé au concours Sham en 2013, rubrique "prévention des risques en établissements de santé".

L'hôpital a mis en place cette "chambre des horreurs" dans le cadre d'un travail sur la prévention.

A chaque passage dans la chambre, les différents groupes devaient lister l’ensemble des erreurs identifiées et au terme de chaque visite, une discussion s’engageait sur les erreurs éventuellement constatées. Ce débriefing a permis de rappeler entre autres les règles de bonnes pratiques, notamment le lavage des mains, le circuit des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI), le circuit du médicament, les droits des patients, la prescription de contention etc.
Pour le scénario dit « en maternité », quelques exemples d’erreurs pouvaient être identifiés : l’identité de la mère différente de celle de son bébé, les alèses souillées, les médicaments présents sur la table de nuit, la présence de compresses souillées…

La dotation allouée par Sham doit permettre au CH de Mende de concevoir une chambre de simulation « fixe » ou « mobile » ouverte à tous (étudiants, élèves, équipe soignante et équipe médicale, usagers et administratif) avec des visites programmées annuellement.
https://www.journees-ihf.com/
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