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13/01/2014
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La "Chambre des erreurs", un Cluedo médical autour de la vigilance

PARIS, 13 janvier 2014 (Direct Hôpital) – Six établissements bretons se sont associés pour mettre en place un atelier de simulation ludique et informatif sur les évènements indésirables graves et les erreurs médicamenteuses. Il s'agit de la reconstitution d'une chambre de patient où les professionnels doivent retrouver des erreurs placées volontairement.

Cette expérience est née à l'Institut canadien pour la sécurité du patient (ICSP) et a été repérée par le Centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelles (CMRRF) de Kerpape, à Ploemeur. L'établissement étant impliqué dans une dynamique de coopération en sécurité avec d'autres structures de la région, le projet a été porté par plusieurs acteurs.
 
"Notre idée était de faire quelque chose d'original en se partageant le travail", explique Gilles Piriou, pharmacien et coordonnateur de l'Omedit Bretagne. Un établissement a travaillé sur la communication interne, un autre a produit l'ordonnance avec les erreurs de prescription, l'autre a réfléchi sur les erreurs d'admissions…
 
La sélection des erreurs s'est faite à partir de celles constatées à l'occasion d'évènements indésirables g
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Rédigé par: 'profil supprimle 20/01/2014 à 14:55
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Le Centre hospitalier de Mende (Lozère) nous signale que ce dispositif, qui provient de l'institut canadien, a été mis en place au CH de Mende et primé au concours Sham en 2013, rubrique "prévention des risques en établissements de santé".

L'hôpital a mis en place cette "chambre des horreurs" dans le cadre d'un travail sur la prévention.

A chaque passage dans la chambre, les différents groupes devaient lister l’ensemble des erreurs identifiées et au terme de chaque visite, une discussion s’engageait sur les erreurs éventuellement constatées. Ce débriefing a permis de rappeler entre autres les règles de bonnes pratiques, notamment le lavage des mains, le circuit des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI), le circuit du médicament, les droits des patients, la prescription de contention etc.
Pour le scénario dit « en maternité », quelques exemples d’erreurs pouvaient être identifiés : l’identité de la mère différente de celle de son bébé, les alèses souillées, les médicaments présents sur la table de nuit, la présence de compresses souillées…

La dotation allouée par Sham doit permettre au CH de Mende de concevoir une chambre de simulation « fixe » ou « mobile » ouverte à tous (étudiants, élèves, équipe soignante et équipe médicale, usagers et administratif) avec des visites programmées annuellement.
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