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La Cnam souhaite pouvoir mieux tracer les chirurgies robot-assistées

Crédit photo: CHU de Rennes
Crédit photo: CHU de Rennes

PARIS, 4 juillet 2019 (TecHopital) - La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) fait savoir, dans son projet de rapport annuel sur les charges et produits de l'assurance maladie, qu'elle souhaite pouvoir mieux identifier le recours à l'assistance robotique en chirurgie dans les systèmes d'information de facturation des établissements de santé, pour pouvoir mieux encadrer cette pratique.

Dans ce document de 209 pages, qui a été examiné le 2 juillet par le conseil de la Cnam puis celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), l'assurance maladie prévoit la réalisation de 2,07 milliards d'euros d'économies sur les dépenses d'assurance maladie en 2020 dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Elle consacre aussi un chapitre à la chirurgie robot-assistée, qui se diffuse dans les établissements de santé depuis le milieu des années 1980 (en particulier en urologie), sans que cette technique ne fasse l'objet d'aucune mesure de régulation ou autorisation.

La décision d’acquérir un robot relevant exclusivement des établissements de santé, il n’existe aucun décompte officiel de ces machines. "De même, le recours à une assistance robotique lors d’une intervention chirurgicale n’est pas tracé dans les circuits de facturation, que ce soit lorsque l’acte est codé ou lorsque le séjour est facturé, empêchant tout décompte précis de cette activité", pointe la Cnam.

Malgré ce manque de données, le nombre de procédures chirurgicales robot-assistées se situerait entre 25.000 et 35.000 chaque année en France, "un effectif probablement croissant du fait de l’augmentation du nombre de robots disponibles".

L'assurance maladie estime que les bénéfices de l'assistance robotique sont "indéniables" pour le chirurgien, mais observe qu'aucune publication scientifique ne démontre la supériorité de cette technique pour le patient par rapport à la chirurgie laparoscopique "traditionnelle". Elle évoque aussi l’absence d’études de sécurité comparant en population la chirurgie robot-assistée à la chirurgie laparoscopique non robot-assistée.

Autre point mis en avant par la Cnam: les coûts supplémentaires induits par le recours à la robot-assistance par rapport à une prise en charge classique. Ce surcoût est difficile à estimer en France et "varie sans doute beaucoup en fonction du volume d’activité réalisé par l’établissement".

Selon la Cnam, le prix d’achat d'un système Da Vinci* (Intuitive Surgical) est de l'ordre de 2 millions d'euros et le coût de maintenance d'environ 150.000 euros par an. Le coût des consommables est, lui, de l'ordre de 1.900 euros par intervention, soit 76 millions d'euros pour 40.000 chirurgies par an.

"La robot-assistance ne fait l’objet aujourd’hui d’aucune reconnaissance dans les tarifs, hospitaliers ou libéraux. Le surcoût éventuellement lié à la robot-assistance doit donc être pris en charge par l’établissement à coût constant", explique l'assurance maladie. "Pour autant, le développement de cette chirurgie et l’acquisition d’un nombre croissant de robots laisse supposer que les établissements ont trouvé un modèle économique justifiant ces acquisitions", ajoute-t-elle.

Enjeu concurrentiel

Elle poursuit en indiquant que l'acquisition d’un robot chirurgical s’accompagne souvent d’une augmentation du volume d’activité pour les établissements concernés et peut relever d’une décision "purement concurrentielle", "dans une logique de maintien ou non d’une activité". "Une fois l’acquisition faite, l’établissement aura intérêt à maximiser son volume d’activité, posant potentiellement la question de la pertinence des indications retenues", estime-t-elle.

"Dans les CHU, l’acquisition est indispensable dans le cadre des missions de recherche et d’enseignement. La présence d’un robot dans un service est devenue un élément majeur dans le choix des stages pour les internes en chirurgie", décrypte-t-elle.

Pour répondre à ces différents enjeux (données d'efficacité et sécurité en vie réelle manquantes, surcoûts et bénéfices non pris en compte dans la tarification des soins, concurrence entre établissements), la Cnam estime qu'il est "indispensable" de produire des études et des évaluations du bénéfice de la chirurgie robot-assistée pour les patients et la collectivité.

Elle propose donc d’adapter le système d’information du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) afin de retracer les opérations et de pouvoir réaliser à moyen terme des études médicales et médico-économiques pour évaluer l’intérêt du robot et produire des recommandations à destination des chirurgiens et des établissements.

Pour ce faire, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) pourrait créer un code d’extension documentaire pour le recours à la robot-assistance lors d’une intervention chirurgicale. Ce code sera actif "dès le mois de juillet".

"Avec les données ainsi recueillies, l’assurance maladie propose de réaliser ou de diligenter des études de sécurité et d’efficience sur l’usage de la robot-assistance. Sur cette base une réflexion prospective sur la place de la robot-assistance dans l’organisation et la gradation des soins chirurgicaux pourra également être menée", peut-on lire dans le rapport.

Deux options sont évoquées: la création d’un groupe homogène de séjours (GHS) spécifique pour permettre la prise en charge du surcoût de la robot-assistance pour les établissements et l'intégration des actes à la classification commune des actes médicaux (CCAM) des actes pour lesquels la robot-assistance serait pertinente.

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