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La Cour des comptes propose plusieurs évolutions pour améliorer le fonctionnement des GHT

PARIS, 8 octobre 2020 (TecHopital) - La Cour des comptes formule quatre recommandations pour améliorer le fonctionnement des groupements hospitaliers de territoire (GHT) qu'elle juge peu efficace actuellement, dans son rapport sur la sécurité sociale diffusé le 7 octobre.

Dans le chapitre IV de ce rapport, la Cour des comptes, qui évoque une réforme des GHT "à poursuivre", suggère de "réviser rapidement les périmètres" des groupements afin qu'ils constituent "une offre publique cohérente et minimale".

Selon la Cour, il est nécessaire qu'ils aient une taille minimale (étendue géographique, niveau de peuplement et des activités de soins) pour mettre en œuvre "des objectifs fixés par la loi, notamment en termes de gradation des soins et de mutualisations". Ainsi, elle suggère que le panier de soins minimal des GHT soit "défini en référence aux notions de soins de proximité, de référence et de recours", devant elles-mêmes "faire l'objet d’une définition médicale plus nette".

Le "rapprochement de GHT de taille aujourd’hui trop réduite, au sein d'ensembles hospitaliers [avec] une offre de services médicaux plus complète" est prôné dans ce rapport.

La Cour souligne par exemple que "parmi les GHT implantés dans les 10 départements les plus concernés par une démographie médicale défavorable, seule la Creuse [est] rattachée à un GHT doté d'un CHU".

Les GHT réunissent "parfois un trop faible nombre d’établissements sanitaires pour être en capacité d’atteindre les objectifs de la réforme. [...] Tous les GHT ne sont pas en mesure d’offrir un panier de soins homogène", est-il exposé.

Dans 15 GHT, l’établissement support est le seul établissement sanitaire, recense la Cour.

Elle note que 66 GHT ont moins de 1.000 lits et places et que 32 GHT disposent de moins de 500 lits et places en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).

Elle rappelle que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a fixé une liste des activités de référence devant être présentes dans les GHT, un panier de soins minimal qui "n'est aujourd’hui pas présent dans l'ensemble" des groupements.

La Cour craint des groupements à "plusieurs vitesses". Elle constate que 39 GHT sont "composés au plus de trois centres hospitaliers [CH]" et 24 GHT sont situés dans des zones ayant "une surmortalité prématurée supérieure à la moyenne".

Elle réclame une révision du périmètre territorial des GHT rapide pour que "les travaux de convergence et d’harmonisation des outils informatiques, médico-techniques et administratifs puissent directement se faire [...] évitant ainsi des travaux ultérieurs complexes d’interopérabilité".

Encourager les fusions "pour constituer une personne morale unique"

Deuxième recommandation: "mettre en place, à l'initiative des ARS et des communautés hospitalières, des directions communes renforcées et encourager, là où c’est possible" les fusions "pour constituer une personne morale unique".

Ces fusions "s'avèrent sur le long terme l'option la plus structurante pour l'offre de soins publique dans le cadre d’une responsabilité nouvelle à l'égard de la population", est-il avancé.

Selon le rapport, cela favorise "la simplification des organisations, l’optimisation des moyens, la fin de la concurrence intra-GHT, la mise en œuvre d’une solidarité organique entre structures hospitalières, une collaboration cohérente entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social" et "une plus grande simplicité de gestion en termes d'affectation des personnels".

L'absence de personnalité morale "se traduit en termes de gouvernance par un nombre déraisonnable d'instances créées au sein des GHT", suscitant des "lourdeurs" dans les prises de décisions.

Selon la Cour, l'absence de personnalité morale "explique en grande partie" un faible niveau d'intégration des établissements au sein des GHT, avec une "logique propre à chaque établissement" qui "continue à largement prédominer".

Argument avancé: "les projets médicaux partagés [PMP], qui déterminent les orientations stratégiques du GHT en matière de soins pour la période 2017-2022, ne sont pas de nature à modifier significativement la nature des liens entre établissements".

Selon les magistrats de la rue Cambon, 65,3% des projets de collaboration inscrits dans les PMP "prévoient la mise en œuvre d’une entraide entre membres, sans [...] créer de liens organiques" dans le GHT, car "les organisations en place et l'autonomie des équipes médico-soignantes et des établissements" sont maintenues.

Egalement, seules 99 filières de soins sur les 1.902 analysées au sein des 129 PMP disponibles "prévoient la création à court ou moyen terme d’un pôle inter-établissements" dans 47 GHT différents, chiffre la Cour.

Les actions pour rapprocher des services et restructurer l'offre de soins "n'ont été retrouvées qu’à 23 reprises sur [...] 1.560 filières médico-chirurgicales analysées".

Et les auteurs de renchérir: "Seules les activités dont l'intégration est exigée par la loi ont fait l’objet de démarches significatives, mais qui restent encore inabouties."

La troisième proposition de la Cour est d'appliquer une stratégie du groupement "au plus près des professionnels des santé, des élus et des besoins de la population" afin de "renforcer les liens de proximité au sein de chaque territoire". Cette stratégie doit être confiée "aux établissements de santé parties, en particulier aux hôpitaux de proximité".

Les hôpitaux de proximité "devraient être systématiquement rattachés aux GHT de leur ressort géographique afin d’apporter la cohérence nécessaire entre la stratégie médico-soignante portée par le [PMP] et sa déclinaison opérationnelle dans les établissements parties", plaide la Cour.

Autre solution pour "faire le lien entre les GHT et les acteurs locaux sans [...] créer de dissonances avec la stratégie conduite par le groupement": mettre en place systématiquement des directeurs d’hôpitaux délégués dans les hôpitaux de proximité. Ils seraient "placés sous l’autorité du directeur du GHT", tout en étant "investis par les textes de compétences spécifiques".

La dernière préconisation pour les GHT est un meilleur suivi de la réforme (au niveau national et régional), avec un pilotage "de manière plus opérationnelle" du suivi des actions via "un avenant aux conventions constitutives, fixant objectifs et indicateurs de résultats".

La Cour estime que "la mesure des résultats de la réforme des GHT n'a pas été réalisée de manière continue" par la direction générale de l’offre de soins.

Elle regrette que la DGOS n'ait pas effectué une "analyse exhaustive du contenu des projets médicaux partagés" pour "présenter des résultats clairs et explicites" aux établissements de santé et aux ARS.

La Cour déplore également l'absence d'indicateur pour mesurer l'écart d'intégration des GHT.

Des attendus de la réforme "plus ambitieux" à l'origine

Si "la réforme des GHT a permis aux équipes des différents hôpitaux "d'accroître leurs échanges, de concrétiser de nouveaux projets de collaboration ainsi que des actions d'entraide au niveau territorial" ou de faciliter les relations ARS-établissements de santé, le bilan est "en demi-teinte", selon le rapport.

"Les attendus de la réforme étaient, à l’origine, plus ambitieux", visant à corriger les "faiblesses structurelles du système hospitalier public", les "inégalités territoriales dans l’accès aux soins des populations", ou encore "mettre en œuvre une politique résolue de rationalisation et de mutualisation de la gestion".

Or "les entretiens et travaux menés par la Cour ne permettent pas de conclure à un impact notable des GHT".

La Rue Cambon juge que l'offre de soins est peu modifiée du seul fait des GHT. Selon elle, "l'hypothèse [..] selon laquelle les GHT seraient la cause d’un appauvrissement de l’activité de soins des plus petits établissements au profit des établissements supports, ne semble pas vérifiée."

"Dans 59% des GHT, l’établissement support voit son activité progresser plus vite que celle des établissements parties", mais "dans 31% des cas, le phénomène inverse est constaté", est-il souligné.

Par ailleurs, les établissements parties "ont connu une diversification accrue des prises en charge alors que dans le même temps, la plupart des établissements supports (60% d’entre eux) ont vu leur case-mix [éventail des activités] s’appauvrir".

Enfin, la Cour s'interroge sur l'absence de croissance de l'activité des établissements des GHT, évoquant des parts de marché légèrement en baisse (-0,3% entre 2014 et 2018).

Cour des comptes, rapport "Sécurité sociale 2020", chapitre IV

jyp/gdl/nc

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