"L'enjeu est de comprendre que l'erreur n'est pas une faute. Si le zéro erreur n'existe pas, la faute doit être proscrite et remplacée par le mot erreur", a expliqué le 1er juillet le président de la SoFGRES à TecHopital.

La SoFGRES, qui est une société savante comprenant 80 adhérents et un réseau de diffusion de 1.680 professionnels, organise cette année son quatrième atelier depuis 2011. Elle a pour but de développer et promouvoir les connaissances et les savoir-faire nécessaires à la gestion des risques en établissements de santé. Elle souhaite également "accompagner le patient dans sa prise en charge".

"La loi relative à la déclaration des évènements indésirables est à la fois très récente (les décrets d'application ont été publiés en 2017 et 2018) mais aussi très complexe dans sa mise en œuvre, car déclarer un évènement indésirable grave est complexe", a précisé Gilbert Mounier.

"Ce sont toujours des situations très sensibles pour des établissements. Et aussi pour une agence régionale de santé (ARS) car il n'est pas toujours aisé d'analyser sereinement un évènement grave", a-t-il complété. "La loi précise d'ailleurs de réaliser cette analyse dans les meilleurs délais", c'est-à-dire dans les 3 mois pour le volet 2. "La difficulté est donc de trouver le temps nécessaire pour analyser correctement l'erreur ou l'évènement indésirable."

Il convient également de réfléchir sur le "juste soin" et s'interroger sur la démarche qualité au sein des organisations. "Il faut travailler pour le patient en considérant que c'est la sécurité des patients qui prime."

La SoFGRES est membre de la Fédération française des associations en qualité sécurité en santé (Faqss) qui regroupe 3 associations et "dont l'objectif est de peser dans le débat institutionnel, se faire connaître et reconnaître". Cette fédération tient chaque année en octobre, depuis 6 ans, son congrès.

La SoFGRES défend l'idée de la culture positive de l'erreur pour "apprendre de nos erreurs, être ferme tout en étant respectueux des soignants", car "une erreur n'est pas individuelle, elle est la conséquence d'un système".

Pour "apprendre de ses erreurs", l'atelier sera donc divisé en deux grandes parties. Une première plus générale abordera : la question du "faut-il déclarer ou pas un évènement indésirable et quelles en sont les responsabilités ?"; comment promouvoir le signalement des évènements indésirables graves avec un retour d'expérience de la région Nouvelle-Aquitaine ; mais aussi les points de vue de la Haute autorité de santé (HAS) et des structures régionales d'appui (SRA). Puis une présentation des actions du CHR de Metz sera faite.

La seconde partie sera plus "pratico-pratique" avec des ateliers de formation à la méthode Alarm (acronyme de "Association of litigation and risk management") ou encore sur les modalités de signalement d'évènements indésirables (volet 1 et 2).

gdl/ab