Une question ? Appelez le 01 48 06 54 92

 

TecHopital.com

 

"La qualité de l'analyse des évènements indésirables graves est insuffisante" (HAS)

Crédit : Geneviève De Lacour/TecHopital
Crédit : Geneviève De Lacour/TecHopital

(Par Geneviève DE LACOUR, à la journée de formation de la SoFGRES)

LYON, 10 juillet 2019 (TecHopital) - Le bilan des évènements graves associés aux soins reste lourd en France, et malgré le déploiement de moyens de gestion des risques, la qualité de l'analyse de ces évènements est globalement insuffisante, a expliqué Philippe Chevalier conseiller technique de la Haute autorité de santé (HAS), lors de la journée de formation de la SoFGRES.

L'évènement indésirable grave associé aux soins (EIGAS) a été défini par un décret du 25 novembre 2016. L'évènement doit avoir un caractère inattendu et être à l'origine de conséquences graves, a rappelé en introduction Jean-Paul Guyonnet, médecin inspecteur en santé publique lors de la journée de la Société française de gestion des risques en établissement de santé (SoFGRES), organisée le 4 juillet à Lyon.

Ainsi l'évènement indésirable doit être rapporté à l'agence régionale de santé (ARS) qui a une mission de contrôle et d'inspection. "C'est elle qui peut décider d'une sanction administrative avec potentiellement un signalement à l'entité judiciaire", a-t-il expliqué.

Les différentes notes ou instructions du ministère de la santé préconisent une approche d'accompagnement des structures de santé dans la gestion de l'évènement plutôt que le déclenchement de contrôles.

Philippe Chevalier, conseiller technique au service des évaluations et outils pour la qualité et la sécurité des soins (EvOQSS) à la Haute autorité de santé (HAS), a rappelé que l'enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS 2010) évalue entre 270.000 et 390.000 le nombre d'évènements indésirables graves par an dont 40% seraient évitables. "Un EIGAS est déclaré tous les 5 jours dans un service de 30 lits".

De son côté, l'étude Esprit, datant de 2013, réalisée auprès des médecins de ville, mentionne 22 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) pour 1.000 actes dont 2% sont des évènements graves.

Il constate ainsi que les établissements de santé publics sont les plus "déclarants" avec 80% du total des déclarations. Vient ensuite le médico-social avec 13% puis la médecine de ville avec seulement 3%. "C'est catastrophique!" s'est-il exclamé, avant d'ajouter: "Les médecins de ville ne sont pas rentrés dans le système."

A noter que tous les professionnels de santé ont pour obligation de signaler les évènements indésirables.

Sur le total, 80% des signalements concernent des actes thérapeutiques, avec des situations jugées complexes dans 60% des cas et une situation d'urgence dans 50% des cas. Les soignants sont impactés par les évènements dans 45% des cas. "Il faut donc penser l'accompagnement post-traumatique des soignants", a fait remarquer le conseiller technique de la HAS.

Il note ainsi "que la qualité de l'analyse est globalement insuffisante". Un effort doit donc être réalisé sur la méthodologie d'analyse appliquée par les établissements.

"La HAS travaille actuellement plus particulièrement sur trois types de risques: le suicide, la chute des patients et l'erreur médicamenteuse".

Elle se penche également sur "le départ de feu au bloc opératoire", bien que cet évènement soit rare (seulement 1% des EIGAS déclarés). "Une préconisation pour la sécurité a été validée" à ce sujet.

En conclusion, il faut donc plus de déclarations avec un dispositif qui doit encore monter en puissance et donner confiance. L'engagement du secteur de la ville est également nécessaire. Une meilleure qualité d'analyse est l'autre point clé. "L'analyse des causes profondes est la clé de la réussite pour tirer des leçons de l'expérience."

Le rôle des ARS et des structures régionales d'appui (SRA)

Bernard Tabuteau, du pôle qualité et sécurité des soins de l'agence régionale de santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine, a rappelé pour sa part que les ARS "n'interviennent pas en inspection mais en appui", pour faire de la formation auprès des soignants.

Il a ainsi expliqué que l'ARS Nouvelle-Aquitaine, née de la fusion de trois ARS, est l'une des régions les plus importantes, regroupant 12 départements et comprenant 6 millions d'habitants. Jusqu'à récemment, elle affichait un taux assez élevé d'inspections et avait une vision assez négative des EIGAS.

Avec la parution des décrets et l'obligation de signalements des évènements indésirables, une structure régionale d'appui (SRA) a été mise en place: le CCECQA. Le second décret insistait sur la constitution des réseaux régionaux de vigilance et d'appui (RREVA); celui de Nouvelle-Aquitaine a été créé en avril 2017.

Ces structures régionales ont permis "d'améliorer l'organisation des vigilances, de coordonner la gestion des signalements, d'organiser des réunions régionales de sécurité avec le petit-déjeuner des vigilants en Nouvelle-Aquitaine", a-t-il détaillé.

"Nous parlons toujours d'erreurs et non de fautes", a fait remarquer pour sa part Anne-Monique Cuny, directrice adjointe du RéQUA, la structure régionale d'appui de la région Bourgogne-Franche-Comté.

Le RéQUA a un rôle "d'animateur, de facilitateur" et cela sans jugement. La directrice adjointe a également souligné la confidentialité des informations que lui transmettent les établissements par rapport à l'ARS et le fait que la structure régionale d'appui est le garant de la méthode d'analyse validée par la HAS.

Elle évoque une culture juste, une culture du reporting et de l'apprentissage, "l'apprentissage par l'erreur", a-t-elle rappelé.

Partagez cet article

Les dépêches liées à cette information

Il n'y a pas encore de commentaire sur cette publication.
Soyez le premier à réagir

Pour commenter cet article identifiez-vous ou enregistrez-vous si vous ne l'avez pas encore fait
Les offres
Agenda

Inscrivez-vous gratuitement à TecHopital.com

okSoyez informé des nouveautés du site
okRéagissez et commentez les articles
okRecevez la newsletter premium

Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 (modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel) relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez l'exercer en adressant un courrier électronique à admin@apmnews.com ou par courrier postal à APM International, 33 avenue de la République, 75011 Paris.

Civilité
Nom*
Prénom*
Email*
Mot de passe*
(6 caractères minimum)
Etablissement
Fonction*

En validant cette inscription vous aurez accès au contenu du site TecHopital.com et vous nous autorisez à traiter et à transmettre vos informations personnelles conformément aux termes de la loi.  (Notice légale )

Cochez cette case pour accepter ces conditions