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Le "lean management" est bénéfique à l'activité de stérilisation, mais avec des limites

MARSEILLE, 5 octobre 2018 (TecHopital) - La démarche du "lean management" appliquée dans les services de stérilisation est bénéfique à l'activité mais a ses limites, selon l'expérience de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris (AP-HP), présentée au congrès de la Société française des sciences de la stérilisation (SF2S), qui s'est tenu à Marseille fin septembre.

La démarche du lean management a été lancée sur les deux sites de stérilisation de la Pitié-Salpêtrière (pavillon Gaston-Cordier et bâtiment Babinski) en mai 2017, après la fermeture d'un troisième site de stérilisation. Elle a été accompagnée par la société Toptech jusqu'en janvier 2018. Cette méthode s'applique à tous les processus et a pour intérêt de réduire les gaspillages, traiter en priorité les urgences, améliorer la qualité (par exemple de la recomposition des plateaux d'instruments) et fluidifier l'activité.

L'activité des deux sites se chiffre à 9,6 millions d'unités d'œuvre de stérilisation par an. Après formation de l'ensemble du personnel à la méthode, deux groupes de travail ont été formés sur chaque site avec un pharmacien, un cadre et quatre agents de stérilisation. Un diagnostic a été posé par un ingénieur du cabinet Toptech et des mesures ont ensuite été décidées par les deux groupes de travail, "une longue liste de mesures à mettre en œuvre immédiatement", a rapporté Anne Maurin de la Pitié-Salpêtrière.

Le bilan à un an montre que certaines mesures ont bien fonctionné, comme l'instauration de rituels journaliers (une réunion de 5-10 minutes tous les matins debout devant le tableau de service lors du changement d'équipe), qui sont faits à 100%. Ils permettent de faire le suivi des indicateurs de performance, d'analyser les non-conformités de la veille, de discuter des urgences, de faire le point sur l'état des équipements et sur la charge de travail en conditionnement (goulot d'étranglement ou pas dans cette zone sensible) et de faire les transmissions diverses.

De même, la proposition de faire des "tournées plancher", au moins une fois par jour, a été bien intégrée, avec le contrôle du respect des standards de rangement, de l'utilisation des plaquettes patients (pour bien repérer les paniers associés à une même intervention), de la gestion du goulot ou encore des règles de service comme la conformité des tenues. Les contrôles effectués ont été adaptés à la cartographie des risques. Certaines consignes sont respectées à 96% comme la présence des plaquettes patients en lavage ou le respect de la standardisation des postes de travail, à 100%.

Les contrôles faits par le responsable de production ont été augmentés de 5 par mois à 7 par jour à Gaston-Cordier et à 2 par jour à Babinski, ce qui a permis de détecter de 4 à 17 non-conformités, représentant 7% des compositions. Les non-conformités ont pu être interceptées avant l'envoi au bloc opératoire.

La mise en place et le calcul journalier des indicateurs de performance a bien fonctionné. Le temps de passage entre le lavage et le déchargement de l'autoclave devait être réduit de 15% (en partant de 15 heures). Il a pu l'être de 23% et de 34% respectivement sur les sites. La productivité (nombre de plateaux et sachets rapportés au nombre d'équivalents temps plein -ETP) a pu augmenter de 10% comme attendu.

D'autres mesures ont "un peu moins bien marché", comme des réglettes indiquant la charge en zone de conditionnement qui n'étaient relevées que dans 68% des tournées plancher. L'outil n'était pas adapté et il a été modifié. Le traitement du goulot au conditionnement n'est encore réalisé qu'à 66%, mais il faut un apprentissage, a reconnu la pharmacienne.

L'adéquation du rapport charge de travail/capacité, en calculant le nombre d'ETP par rapport à l'activité de l'année n-1, est encore en cours d'acquisition. Cela a permis d'ajuster les plannings en observant les variations d'un jour à l'autre de la semaine.

D'autres mesures n'ont pas fonctionné comme "la priorisation par rapport au planning opératoire" (par manque d'information) ou la réalisation des "tournées 5S", audits de terrain faits par les agents. Cet outil fourni clef en main a été trouvé complexe par les agents et doit être simplifié.

Une enquête de satisfaction faite en janvier a montré un résultat "plutôt mitigé avec une satisfaction de 52%". Les agents étaient 8% à trouver la démarche très satisfaisante, 44% satisfaisante, 41% peu satisfaisante et 8% l'ont trouvée sans intérêt.

En conclusion, Anne Maurin a rapporté "beaucoup de points positifs" à utiliser le lean management avec des équipes impliquées (depuis l'enquête de janvier, la satisfaction a augmenté) et les résultats sont "appréciés". "Cela nous a donné de la visibilité sur l'activité jour par jour et nous a permis de diminuer notre temps de passage", a-t-elle souligné.

"Il est indéniable que c'est une méthode qui apporte de la rigueur dans la production. Elle permet d'améliorer la recomposition par patient et de diminuer le nombre de dispositifs médicaux sous sachets qui restaient en attente en zone de conditionnement. De plus, elle s'intègre parfaitement dans notre processus de certification ISO 9001 V2015 sur le site Gaston-Cordier. L'auditeur a trouvé que grâce au lean management, nous avions une meilleure maîtrise de la production, un management de proximité et une amélioration de la qualité", a-t-elle témoigné.

La nouvelle organisation a permis l'interception de nombreuses non-conformités et leur analyse en temps réel. Il reste des difficultés comme lisser la charge de travail et le temps de passage et il faudrait arriver à anticiper la charge de travail à venir. Cela devrait pouvoir se faire avec l'installation prochaine du logiciel Orbis* bloc (Agfa Healthcare).

Le lean management nécessite une supervision des cadres et cela met en difficulté lorsqu'ils sont absents, a-t-elle noté. Elle espère une participation des blocs opératoires aux rituels journaliers pour améliorer la communication entre les services.

Une méthode qui a ses limites

Elle voit cependant des limites à la méthode: il faut un profil de manager pour les responsables de production mais cela ne fait pas partie de la formation initiale des préparateurs en pharmacie ni de celle des infirmiers. Il faut aussi une forte adhésion du personnel, qui est conditionnée aux améliorations des conditions de travail pour les agents. L'implication du bloc opératoire est nécessaire pour aller au bout de la démarche et l'implication des pharmaciens représente une charge de travail importante. En outre, le calcul des indicateurs journaliers est chronophage (10 à 20 minutes le matin), a-t-elle pointé.

"Autre limite: la mauvaise presse que le lean management a pu avoir dans les médias peut réduire l'implication des équipes", a-t-elle noté.

"Est-ce vraiment une usine à gaz?, s'est-elle interrogée. Pas tant que ça! Certes le vocabulaire est un peu barbare, la liste d'actions à mettre en place immédiatement est longue (neuf actions) et l'accompagnement est indispensable pour maintenir le projet", a-t-elle déclaré.

"Cependant, les bénéfices sont notables: on a fait un grand pas en avant en communication; on a réduit les gaspillages et fluidifié l'activité et on a obtenu la reconnaissance de l'établissement qui envisage de faire du lean au bloc opératoire et la démarche s'intègre parfaitement dans notre démarche qualité."

D'autres collègues pharmaciens ayant fait du lean management dans leur stérilisation lui ont fait le même retour d'expérience. Ils pensent que c'est une démarche intéressante qui apporte de bonnes méthodes de travail, qui favorise l'amélioration continue de la qualité et permet de chiffrer l'activité. Ils pensent que la participation des blocs est ou serait bénéfique, et soulignent l'accompagnement nécessaire au quotidien pour le maintien du projet.

Lors de l'édition précédente du congrès, en 2017, le service de stérilisation de l'hôpital Lariboisière à Paris (AP-HP) avait montré que le lean management lui avait permis de fluidifier le circuit de stérilisation et de réduire les retards de traitement du matériel.

Des gains à l'HEGP aussi

A l'hôpital européen-Georges Pompidou (HEGP, AP-HP, Paris), où la stérilisation traite 5 millions d'unités d'œuvre par an, le lean management a aussi été utilisé, à la demande de la direction, et permet des gains, selon un bilan à six mois rapporté par Clara Balouzet, interne en pharmacie, lors d'une communication orale jeudi.

La méthode a conduit à mettre en place des stand-up, réunions courtes de 15 minutes maximum, tenues debout pour augmenter l'attention, avec tout le personnel et animées par le cadre de l'unité. Elles permettent de faire un point à la mi-journée entre les équipes du matin et de l'après-midi, de voir les résultats des contrôles, les non-conformités et cela favorise l'émergence de propositions. Ainsi, un indicateur visuel du lavage par patient (même couleur pour les paniers arrivant au lavage et correspondant à une même opération) a pu être testé et il a aidé à la recomposition ultérieure des plateaux, offrant un gain de temps.

Des indicateurs journaliers de performance ont été créés: une échelle de couleurs pour le niveau d'encombrement des tables de conditionnement en fonction du nombre de paniers à conditionner et un contrôle aléatoire des compositions avant passage au stérilisateur. Le premier a permis de fluidifier le travail et le second d'augmenter les exigences du personnel et donc la satisfaction du client, a rapporté Clara Balouzet.

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