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"Lean management" à l’hôpital: il faut d'abord convaincre la majorité de la direction

Crédit: Fotolia/lenetsnikolai
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(Par Caroline BESNIER, au Séminaire national des hospitaliers)

LYON, 11 octobre 2018 (TecHopital) - Pour initier une démarche de "lean management" dans un hôpital, il faut commencer par convaincre la majorité de la direction de l’intérêt de changer sa façon de travailler au quotidien puis informer les cadres avant un déploiement sur le terrain, a estimé le 4 octobre le Pr Patrick de Coster, directeur général associé du CHU UCL de Namur (Belgique).

Il est intervenu lors d’une session sur "le lean à l’hôpital" organisée lors du 22e séminaire de l’étude nationale des coûts (ENC), désormais appelé Séminaire national des hospitaliers, organisé à Lyon par la Fédération hospitalière de France (FHF), la Société francophone d’information médicale (Sofime) et les Hospices civils de Lyon (HCL).

Pour Patrick de Coster, il s’agit d’une approche "fondamentalement utile" pour l’hôpital, qui doit se fonder sur une culture visant à développer des talents et pas seulement sur des outils.

La mise en place du lean management a été décidée il y a 10 ans au CHU UCL de Namur, dans un contexte de fortes contraintes financières et alors que le directeur ne pouvait plus demander aux professionnels, déjà à leur maximum, de travailler plus ou mieux.

L’idée était de changer d’attitude pour travailler autrement, tout en améliorant la prise en charge des patients avec les mêmes équipes et les mêmes équipements. Pour le Pr de Coster, c’est aux dirigeants et aux cadres de mettre en place un "système managérial qui permette d’améliorer la qualité". "L’exemplarité de la direction est fondamentale dans ce genre de transformation managériale", a-t-il souligné.

Au bout de deux ans, de premiers signaux positifs ont été obtenus: enthousiasme évident, amorce de changement de culture, diminution considérable des heures supplémentaires… Toutefois, des difficultés ont aussi été constatées sur la "pérennisation des acquis", sur la place des cadres, certains ne comprenant plus leur rôle dans la démarche, et sur l’acceptation du changement, a observé Ariane Bouzette, chargée de mission.

"Nous n’avions absolument rien compris, nous avions privilégié l’approche lean process en lieu et place du développement des compétences des personnes et de l’implication des cadres", a-t-elle noté. De plus, les actions étaient centrées sur l’amélioration de l’organisation, des flux, en oubliant le principal, c’est-à-dire le patient.

Les deux intervenants ont insisté sur le fait que le lean management n’est pas "une simple boîte à outils dans laquelle il suffit de piocher". Les outils sont simplement des moyens d’apprentissage permettant de mettre en place des pratiques qui elles-mêmes aident à modifier les comportements pour atteindre des résultats.

L’établissement s’est attelé à définir sa vision du management participatif avec l’ensemble des cadres afin de développer une culture de dialogue et favoriser la responsabilisation et l’autonomie de chacun.

Les cadres doivent désormais être à l’écoute, dialoguer avec un maximum de personnes, en toute transparence, concerter, décider, obtenir l’adhésion de l’équipe, déléguer puis contrôler et évaluer l’atteinte des objectifs. Cela passe notamment par la mise en place de stand-up meetings, avec les équipes, tous les jours, devant un grand tableau pour anticiper les problèmes à venir, analyser ceux de la veille et remercier les professionnels.

Aller sur le terrain

Patrick de Coster a aussi insisté sur l’importance d’aller sur le terrain. Il avait déjà l’impression d’y aller auparavant mais de façon assez distante. "Rien n’est pire parfois que le tourisme du directeur" qui regarde de loin ce qu’il se passe, a-t-il mis en garde. Il lui a fallu six mois pour être à l’aise, vraiment poser des questions et être à l’écoute.

"Au début, il faut s’accrocher" mais "ça a changé la vision que j’avais de l’hôpital et ça a changé la vision qu’avaient les gens du terrain de ma fonction de direction", a fait valoir le dirigeant. Désormais, il passe 1h30 par semaine sur le terrain "quoiqu’il arrive, contre vents et marées". Il a observé que les remerciements par rapport à des choses vues lors de ces moments avaient bien plus de poids que les grands discours de cérémonie.

Lors d’une table ronde, deux autres expériences ont été évoquées, celles du CH de Valenciennes (Nord) et des HCL.

A Valenciennes, la cheffe du pôle de gériatrie, Fanny Hequet, a rapporté qu’une commission "parcours patient" avait été mise en place, pour améliorer par exemple la prise en charge des patients de médecine au bloc opératoire. Parallèlement des stand-up meetings sont organisés une fois par semaine dans chaque équipe de soins pour gérer les "irritants du quotidien".

Cela a notamment permis de fluidifier les parcours des patients en consultations, d’améliorer la prise en charge au bloc opératoire et d’aider à la remise en place de la psychiatrie de liaison. Fanny Hequet a également insisté sur l’importance d’impliquer les syndicats dès le début dans la démarche.

Lean design pour la construction d’un bâtiment

L’expérience de lean management aux HCL a été présentée sous la forme d’un petit film. Il décrit notamment la réunion de cinq minutes organisée plusieurs fois par semaine dans une équipe de soins, qui permet de poser des problématiques et de considérer tous les employés comme des experts pour proposer des améliorations.

La directrice du groupement hospitalier Sud aux HCL, Anne Decq-Garcia, a indiqué que la démarche de lean design avait été utilisée pour restructurer les blocs opératoires des soins critiques et des urgences de Lyon Sud. Elle consiste à appliquer les principes du lean à l’élaboration d’un projet de bâtiment et a notamment été mise en œuvre au CHU de Québec.

"On part de la feuille blanche, c’est-à-dire qu’on va travailler sur toutes nos organisations avant de parler des plans", ce qui est long mais doit faire gagner du temps par la suite, a-t-elle souligné.

L’idée est de travailler d'abord sur les flux et de faire participer les professionnels (180 dans l’équipe projet, du brancardier au professeur des universités-praticien hospitalier -PU-PH), les patients (100) et l’institution, tout en restant dans un cadre contraint car il s’agit d’un dossier passant en comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo).

Parmi les conditions de réussite, elle a évoqué une culture lean de base sur les outils et un soutien fort de la direction générale. Un séminaire a été organisé avec l’équipe projet, où il a fallu à la fois gérer les égos et le sentiment de non-légitimité de certains. "Il faut aller chercher la parole des uns et des autres", "ça a complètement changé mon approche du management", a-t-elle observé.

Ce séminaire sur le plan de transformation, associé à l’entrée dans le nouveau bâtiment, s’est achevé en juillet. Elle a souligné la difficulté de passer six mois à travailler sur les dysfonctionnements. Le risque était de tomber dans la "sinistrose", "il n’aurait pas fallu 15 jours de plus car sinon je pense que j’aurais perdu la moitié de l’équipe projet", a noté la directrice.

Le programme technique détaillé devrait être achevé fin 2018. En attendant le nouveau bâtiment, des parcours de patients et des processus ont été déjà modifiés et ont donné des résultats.

Pour le Pr Philippe Lorino, professeur honoraire à l’Essec Business School et chercheur en gestion de l’organisation, il y a eu beaucoup de dérives sur le lean management car c’est un "message complexe sur le développement de la parole des équipes et la non-sacralisation des outils". Sous l’influence de certaines sociétés de conseil ou de théoriciens du lean, il y a eu une tendance à donner beaucoup de pouvoir aux experts du lean car ils portent des outils, mais cela a conduit le plus souvent à l’échec.

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