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Les dépenses d'achats hospitaliers ont augmenté de 52% en 10 ans (Cour des comptes)

Les dépenses d'achats hospitaliers représentent un enjeu croissant, avec une progression de 52% en 10 ans, révèle la Cour des comptes dans son rapport sur "les achats hospitaliers", rendu public le 12 octobre.

La Cour des comptes a établi ce rapport à la demande de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale en décembre 2014. Pour réaliser son enquête, son premier président a institué une formation inter-juridictions commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes (CRC).

Les achats hospitaliers de fonctionnement s'élevaient en 2015 à 18,7 milliards d'euros. "C'est à comparer aux 20 milliards des dépenses d'achats des services de l'Etat, aux 10 milliards d'euros des établissements publics nationaux et aux 45 milliards des dépenses d'achats des collectivités territoriales", a précisé Antoine Durrleman, président de la 6e chambre de la Cour des comptes, lors de son audition le 12 octobre à l'Assemblée nationale, par les membres de la Mecss.

En 10 ans, ces dépenses ont augmenté de 52% soit environ 6,4 milliards d'euros, "au rythme de plus de 4% par an", un taux nettement supérieur aux dépenses de personnel qui ont augmenté de 28%. Dans le même temps, les recettes liées à l'activité ont progressé de 28% passant de 45 milliards à 58 milliards d'euros.

La Cour remarque que les établissements publics de santé ont une tendance à l'externalisation des achats, avec "des dépenses extérieures qui ont particulièrement progressé entre 2005 et 2010 (+40%)". Elle précise que "cette forte hausse traduit le passage d'un grand nombre d'établissements d'une gestion internalisée des prestations de nettoyage, blanchisserie, alimentation, etc., à une gestion externalisée où les mêmes services sont achetés à des sous-traitants".

Les achats sont centralisés sur un faible nombre d'établissements, constate-t-elle. En 2015, les achats de 32 CHRU se sont élevés à 8,8 milliards d'euros, soit près de la moitié de la dépense totale. "Les dépenses d'achats de ces très gros établissements ont presque doublé en 10 ans passant de 7,3 milliards à 13,9 milliards d'euros." De plus, "sur les 10 dernières années, les médicaments et les dispositifs médicaux sont restés les premiers postes d'achats tous établissements confondus."

Repenser le dispositif d'achat des médicaments

Autre fait marquant, les appels d'offres représentent près de 47% des procédures alors que les marchés négociés sans publicité ni mise en concurrence sont presque aussi fréquents (41%). Les négociations sans concurrence sont plus fréquentes dans les plus grands hôpitaux, et notamment pour les achats de médicaments.

En ce qui concerne ces achats de médicaments, la Cour des comptes fustige un "marché peu lisible et mal connu", car les prix réellement payés par les hôpitaux ne sont pas recensés, les écarts de prix mal connus et surtout mal analysés, et ce alors que les pouvoirs publics ne connaissent par les prix d'achats intra-groupement homogène de séjours (GHS). "Les différents acteurs publics ne disposent aujourd'hui que d'une vision parcellaire de la réalité de l'achat des médicaments par les établissements", affirme-t-elle.

Au total, la Cour des comptes fustige une "attention portée à la régularité et à la probité de la commande publique [...] insuffisante". Outre les "nombreuses faiblesses", la prévention des conflits d'intérêts dans le processus d'achat est "peu prise en compte" et l'efficience est "très mal mesurée".

Réorganiser la fonction achats

Alors que l'organisation de la fonction achat demeure encore inachevée, la Cour des comptes note qu'"il n'existe aucune information précise et documentée du nombre d'agents intervenants dans le processus d'achat au niveau national." Selon la direction générale de l'offre de soins (DGOS), le nombre d'acheteurs s'élèverait entre 4.500 et 5.000, et de 14.500 à 16.000 agents pour l'approvisionnement. "Seulement 10% de ces acheteurs hospitaliers sont vraiment des professionnels", a indiqué Antoine Durrleman.

La politique d'achat est rarement structurée, au mieux "les établissements ont établi quelques objectifs assez généraux". "Et si traditionnellement, l'organisation des achats dans les hôpitaux était éclatée au sein de différents pôles spécialisés (informatique, produits de santé, équipement biomédical, alimentation, travaux, personnel), récemment les établissements ont commencé à faire évoluer leur organisation en structurant une direction achat dotée d'acheteurs professionnels spécialisés", observe la Cour.

Lors de leurs contrôles, les chambres régionales des comptes (CRC) ont "relevé des lacunes organisationnelles encore assez importantes". Ainsi, les rôles et fonctions des différents acheteurs ne sont pas toujours clairement définis.

En région Grand Est par exemple, l'organisation est qualifiée de passable pour les raisons suivantes: fonctionnement en silos, absence de gouvernance achat transversale, plan d'action achats porté essentiellement par le directeur des services économiques, sans légitimité sur les achats pharmaceutiques, politique institutionnelle difficilement appliquée à tous les achats, etc.

Autre point négatif soulevé par l'institution, le besoin de formation complémentaire en matière d'achat a été souligné dans les contrôles, non seulement pour les cadres mais également et surtout pour les agents des services métiers.

"Nombreux sont les établissements qui ne disposent pas de guide interne pour l'achat ou dont les procédures font office de guide", assure la Cour. De plus, hormis quelques rares établissements "pionniers", ils n'ont pas encore mis en place de dématérialisation de leur processus d'achat. Ainsi, la facturation électronique, qui sera obligatoire au 1er janvier 2020, n'a été mise en oeuvre qu'à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) et aux Hospices civils de Lyon (HCL).

La Cour des comptes critique "le foisonnement mal maîtrisé des groupements d'achats locaux". Selon la DGOS, en 2015, il existait 166 groupements territoriaux d'achats, presque tous structurés en groupements de commandes, mais "cette donnée apparaît imprécise et incertaine".

Quant à la part des achats mutualisés, elle représenterait 22% selon l'estimation de la DGOS. L'achat direct demeure donc la modalité principale d'achat, à hauteur de 78%.

Dans ce rapport, la Cour des comptes pointe aussi des "défaillances parfois graves" dans les procédures de marché public et analyse le programme Phare.

Dépenses de médicaments
Les dépenses en médicaments ont coûté 5,8 milliards d'euros en 2015, avec 3 milliards entrant dans le cadre de la tarification à l'activité, 2,6 milliards pour la liste en sus et 256 millions pour les autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Cela a constitué 44% des achats de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), 25% de ceux des CHU et 28% des CH.
Rapport Cour des comptes achats hospitaliers

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