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Radioprotection : suite à l’incident de surexposition au CH du Mans, l’ASN a rendu son rapport

Suite à la surexposition d’une patiente enceinte à des rayons ionisants au centre hospitalier du Mans, le CH a averti l’autorité de sûreté nucléaire, qui après avoir mené l’enquête, a rendu son rapport sur l’incident.

L’ASN, accompagnée de membres de l’'institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et de l’agence régionale de santé (ARS) des Pays-de-la-Loire, a réalisé le 27 mars une inspection afin d’analyser les dysfonctionnements liés à cet événement.

Comme l’indique l’ASN dans son communiqué, cette inspection a permis de confirmer qu’une utilisation inadéquate et répétée d’un bouton de commande du scanner lors de l’examen de la patiente n’avait entraîné aucun signal d’alerte et que le manipulateur n’avait pas d’accès immédiat à l’information relative à la dose totale délivrée.

"Les inspecteurs ont noté qu’une analyse de cet événement, selon la méthode Orion®, avait été engagée et qu’un comité de retour d’expérience (Crex) regroupant l’ensemble des professionnels [devait être] réuni le 12 avril pour présenter le plan d’action retenu à l’issue de cette analyse", peut-on lire dans le rapport rendu par l’ASN.

L’autorité ajoute que l’inspection a permis de prendre connaissance des premières mesures correctives et préventives identifiées par le centre hospitalier pour éviter qu’un tel événement ne se reproduise, telles que :

  • la rédaction d’un mode opératoire relatif à l’utilisation de ce bouton de commande
  • l’activation d’une fonction de contrôle de la dose délivrée
  • la formation de l’ensemble des manipulateurs en électroradiologie médicale sur ces évolutions

Au regard du nombre important de scanners de ce type installés en France, l’ASN publiera des recommandations techniques, après concertation avec les sociétés savantes médicales, en s’appuyant, notamment, sur ses recommandations du 13 juin 2016 relatives à la formation à l’utilisation des dispositifs médicaux émetteurs de rayonnements ionisants.

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