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Radioprotection: un patient surexposé en raison de sources radioactives permanentes mal placées

Un patient, traité par curiethérapie au CHU de Tours pour un cancer de la prostate, a reçu une dose excessive au niveau d'organes sains, l'urètre et la vessie, en raison du mauvais positionnement d'implants permanents d'iode 125, a rapporté l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un avis d'incident mis en ligne le 15 avril.

Cet incident, survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l'hôpital Bretonneau du CHU, a été déclaré le 20 mars à l'ASN, qui l'a classé provisoirement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO (graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité), "compte tenu de la surexposition avérée du patient et des effets secondaires possibles".

Les grains d'iode ne peuvent être ni retirés, ni déplacés, explique l'ASN. Les organes sensibles du patient (urètre et vessie) sont de fait surexposés.

L'Autorité rapporte que lors du traitement -qui consiste à placer les sources radioactives dans la prostate, à l'aide d'aiguilles-, les professionnels de santé pensaient utiliser l'appareil de positionnement des grains d'iode en mode automatique, alors que le mode manuel était activé. Or, ce dernier "nécessite de procéder à des corrections du positionnement des grains d'iode au moment de leur mise en place".

Un contrôle échographique réalisé après positionnement des grains n'a pas permis de détecter les écarts de positionnement, indique l'ASN, précisant que l'erreur n'avait été détectée que le lendemain, au moment de la réalisation du scanner de contrôle.
A la suite de cet incident, le service a réuni la cellule de retour d'expérience et a "engagé une réflexion pour comprendre le déroulé de l'événement et en identifier les causes profondes".

L'ASN indique qu'elle réalisera, le 7 mai, une inspection sur site pour s'assurer de la prise en compte des enseignements de cette erreur et de la mise en place par le CHU des actions correctives adéquates.

sb/nc

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