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Radiothérapie : surexposition d'une patiente au CH de Niort liée à une erreur de calcul de dose

Une patiente prise en charge au centre hospitalier (CH) de Niort pour un traitement par radiothérapie de son cancer du sein a reçu une dose supérieure à celle initialement prévue, en raison d'une erreur lors de l'élaboration du plan de traitement et d'une mauvaise utilisation d'un logiciel, a rapporté l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un avis d'incident mis en ligne le 29 novembre.

L'établissement a déclaré cet incident le 14 septembre 2018 à l'ASN, qui l'a classé au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO (graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité), dans la mesure où l'apparition d'une sécheresse ou d'une rougeur de la peau, bien que "peu probable", pourrait survenir. L'évaluation dosimétrique réalisée a posteriori a permis d'exclure pour la patiente tout risque de toxicité majeure, précise l'ASN.

Alors que la prescription du radiothérapeute prévoyait la délivrance d'une dose de 50 gray (Gy) sur le sein gauche en 25 séances (soit 2 Gy par séance), il s'avère qu'à chaque séance, la patiente a reçu 0,28 Gy de plus que la dose prévue. Cette erreur ayant été décelée lors de la dernière séance de traitement, cela signifie que la patiente a reçu 57 Gy au lieu des 50 Gy prévus.

Cette surexposition a pour origine un "changement d'accélérateur ayant nécessité un nouveau calcul de dose", indique l'ASN. L'écart dosimétrique "est lié à une erreur commise lors de l'élaboration du plan de traitement de la patiente et à une mauvaise utilisation du logiciel de double calcul, qui permet normalement de valider le calcul de dose".

L'autorité précise que le CH de Niort a procédé à une revue de tous les dossiers de radiothérapie en cours de traitement avec la même technique, et qu'aucun autre patient n'avait été concerné par une erreur similaire.

Le service de radiothérapie a mis en place des mesures correctives, qui portent notamment sur "le respect des plages horaires et du temps dédié aux opérations des contrôles dosimétriques et la double validation de ces mesures par un second physicien médical".

L'ASN considère que ces mesures sont "de nature à limiter les risques de survenue d'un événement similaire" et indique que "leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service".

sb/ab

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