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Stérilisation: la méthode du patient traceur, source d'amélioration du travail en équipe

NANTES, 14 avril 2015 (Direct Hôpital) - La méthode du patient traceur, introduite dans la nouvelle version de la certification par la Haute autorité de santé (HAS), semble contribuer à améliorer le travail en équipe, ont estimé des spécialistes le 1er avril lors des journées nationales d'études sur la stérilisation dans les établissements de santé, organisées par le Centre d'études et de formation hospitalières (CEFH).

La nouvelle version de la certification des établissements de santé, la V2014, introduit deux nouvelles méthodes, celle du patient traceur et l'audit des processus.

"Le patient traceur est un sujet d'actualité avec la nouvelle certification. Il est bon de se demander comment se situe la stérilisation dans cette certification. Présente dans les premières versions, la stérilisation avait disparu de la certification, mais elle y revient", a indiqué Dominique Thiveaud, pharmacien au CHU de Toulouse, président du comité scientifique des journées.

"Cette nouvelle démarche de certification a été expérimentée avec 13 établissements entre février et juin 2014 pour valider la méthode du patient traceur. Le patient est au coeur du processus au travers de son parcours de soins. Or la stérilisation est le prestataire qui fournit aux chirurgiens utilisateurs les dispositifs médicaux nécessaires à son acte et elle s'inscrit dans la démarche de sécurisation des patients", a ajouté Christophe Lambert, pharmacien au centre hospitalier Métropole-Savoie à Chambéry.

"C'est une méthode centrée sur le patient avec une rencontre de patients hospitalisés et l'analyse du dossier patient comme fil conducteur. A partir du séjour d'un patient, on évalue sa prise en charge jusqu'à sa sortie. Mais cette méthode offre aussi une véritable opportunité de faire se rencontrer les services", a expliqué le Dr Marie-Christine Moll, coordonnatrice de la gestion des risques au CHU d'Angers, qui a été établissement expérimentateur et qui a aussi fait l'objet de visites en janvier pour une nouvelle certification.

Elle a recommandé d'utiliser cet outil "avant la visite [des experts-visiteurs], pendant et après" dans le cadre de l'amélioration continue de la qualité.

"Ce n'est pas un audit des pratiques, pas une évaluation de la pertinence des pratiques ni un suivi du patient, mais c'est un révélateur: une étude a posteriori sur la prise en charge du patient, des documents de traçabilité associés et des acteurs impliqués", a-t-elle estimé.

La méthode est assez simple, a-t-elle décrit, détaillant les quatre étapes: le choix du patient traceur selon le profil de risque de l'établissement et de ses activités, la rencontre du patient et/ou de ses proches avant celle de l'équipe, puis l'analyse du parcours avec l'ensemble des professionnels qui l'ont pris en charge pendant son séjour et, pour finir, des propositions d'actions d'amélioration.

La démarche est coordonnée par un animateur: un professionnel de santé expérimenté en conduite d'audit et d'interview d'équipes qui est extérieur à l'équipe de soins du patient.

Le choix du patient doit être validé par son médecin référent et il doit donner son consentement oral et écrit. Pour la certification, le choix est effectué la veille de la visite par tirage au sort parmi plusieurs patients proposés. Quand la méthode est appliquée en interne, le choix peut être fait huit jours avant au mieux.

"Les patients sont assez étonnés et plutôt contents qu'on leur demande leur ressenti", a-t-elle rapporté. L'entretien dure environ trente minutes et il est réalisé par un binôme formé d'un professionnel extérieur au service et d'un professionnel de l'équipe qui introduit la démarche à son patient. Dans le cadre de la certification, le visiteur rencontre d'abord l'équipe, puis le patient.

L'analyse du parcours est faite lors d'une rencontre menée par l'animateur avec 25 personnes (un médecin et un paramédical par type d'étape et le médecin référent) d'une durée de 2 heures à 2h30. Un participant joue le secrétaire et vérifie que l'animateur n'oublie aucun point. "Cela se fait sur un mode conversationnel et cela nécessite un peu de doigté", a témoigné le Dr Moll.

Des résultats "décapants"

La confrontation entre la perception de l'équipe et le ressenti du patient révèle "parfois un delta, notamment en communication, et cela étonne les équipes. C'est très bénéfique", a-t-elle noté.

Elle a insisté sur l'importance de la communication autour de cette procédure (auprès des instances, de la direction, des différents comités) et sur un délai minimal de préparation (au moins six semaines). La séquence avec les professionnels de santé nécessite de pouvoir les réunir et les libérer de leurs tâches. Cela peut être compliqué à organiser.

"C'est une méthode très intéressante, passionnante. Cela donne l'occasion de se recentrer sur le métier et sur le patient. C'est souvent décapant et ce qui sort est très pragmatique", a-t-elle observé. Dans les trois cas qu'elle a évalués (un protocole de FIV en ambulatoire, un AVC, une fracture du col du fémur en urgence chez une personne âgée), la perception des patients a créé la surprise pour les équipes, induisant "une remise en cause, pas forcément sur la technique mais sur les relations humaines".

Elle a rapporté avoir obtenu "une vision assez rapide de points de vulnérabilité dans l'organisation des soins à travers seulement trois parcours de patients. C'est très pertinent et puissant car ça met le doigt sur ce qui fait mal."

Le nombre de patients à étudier varie de sept à 15 selon la taille de l'établissement de santé (12 profils au CHU d'Angers, 15 au CHU de Rennes).

Karine Borel, pharmacien au centre hospitalier intercommunal d'Aix-Pertuis (Bouches-du-Rhône/Vaucluse), a souligné le travail interdisciplinaire et la dynamique de groupe pour que "la bonne boîte d'instruments soit remise au bon moment, au bon patient par le bon professionnel". Elle a rappelé que la stérilisation était interfacée avec de multiples fonctions sur le parcours de soins et qu'elle contribuait à la fluidité et à la coordination de la prise en charge des patients.

Christine Denis, pharmacien au CHU de Lille qui animait la session, s'est dit persuadée de la pertinence de cette démarche du patient traceur "qui prend enfin en compte le parcours d'un patient dans sa globalité". Cette méthode "met beaucoup de lien entre toutes les activités et les services, alors que la gouvernance actuelle qui nous répartit en pôles ne nous encourage pas à ça. Elle a la vertu de remettre l'humain au coeur de nos prestations devenues très techniques", a-t-elle poursuivi.

En stérilisation, où l'on ne voit pas le patient, cela permet de poursuivre l'amélioration continue du service et cela aide à donner conscience aux agents que les attentes des patients sont fortes: un patient qui va être opéré le lendemain s'y prépare peut-être depuis trois semaines et un report d'intervention faute de matériel aurait un effet très négatif pour lui.

Dominique Autesserre, présidente de l'association de l'Espace des usagers au CHU de Nantes, a rappelé que le patient a de nombreux facteurs de stress: il a peur de la douleur, d'une atteinte de son intégrité physique, d'une possible rechute…

"Certains patients sont très contents de s'exprimer. Nous n'avons quasiment pas eu de refus. Certains ont une petite crainte à parler car ils sont encore dans le service. Globalement, ils ne sont pas dans un jugement négatif même si ça s'est mal passé. Et ceux qui n'ont pas été choisis sont même déçus de ne pas pouvoir parler alors qu'ils avaient donné leur consentement", a rapporté le Dr Moll.

sl/eh/nc

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