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Stérilisation: la traçabilité à l'instrument très utile mais fastidieuse

stérilisation serious game
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STRASBOURG, 13 avril 2018 (TecHopital) - La traçabilité à l'instrument rend beaucoup de services, mais sa mise en place reste fastidieuse avec un travail qui demeure au quotidien, a témoigné le CHU de Rouen, pionnier en France, lors des journées nationales d'études sur la stérilisation dans les établissements de santé, organisées par le Centre d'études et de formation hospitalières (CEFH) à Strasbourg fin mars.

"Le CHU de Rouen a été le premier établissement de santé à s'engager dans ce processus d'information et de traçabilité complet de la stérilisation, il y a 13 ans", a rappelé Domitille Meyer, pharmacienne au CHU de Rouen, lors d'un atelier sur ce thème.

La traçabilité à l'instrument présente plusieurs intérêts, puisqu'elle permet de répondre aux contraintes réglementaires (instruction 449 du 1er décembre 2011 relative aux recommandations visant à réduire le risque de transmission d'agents transmissibles non conventionnels -ATNC- lors d'actes invasifs, circulaire DGS 97-672 du 20 octobre 1997 sur la mise en place d'un système d'assurance qualité et décret 2006-1497 sur la matériovigilance), et représente une aide à la recomposition des plateaux opératoires traités en stérilisation, certes avec une durée souvent allongée, mais en améliorant la qualité, a souligné la pharmacienne.

Les équipes de Rouen ont déjà montré que la traçabilité à l'instrument était un outil fiable et nécessaire pour la sécurité sanitaire, en plus d'être facilitateur pour la recomposition des plateaux opératoires.

La mise en place de la traçabilité à l'instrument nécessite un investissement matériel et humain, avec de la rigueur à chaque étape. Elle est encore peu utilisée aujourd'hui dans les établissements de santé, car sa mise en place est "fastidieuse", a rapporté Domitille Meyer, se basant sur 13 ans d'expérience à Rouen. La lourdeur de la démarche vient du fait qu'il faut identifier tout le parc d'instruments, marquer le moindre instrument, le saisir dans une composition précise (un plateau opératoire), et disposer d'un système informatique adapté.

Il existe différents systèmes de marquage sur le marché. L'établissement normand a retenu en 2005 les pastilles thermocollées Infodot* (Key Surgical), qui sont peu coûteuses (0,6 euro par pastille) et rapides à mettre en place, sans immobilisation du matériel. En un an, le CHU de Rouen avait marqué la moitié de son parc de dispositifs médicaux, en procédant bloc par bloc.

L'établissement compte 10 blocs opératoires et réalise 32.000 interventions par an avec 12 spécialités. La stérilisation centrale traite 36.000 plateaux par an ou 12 millions d'unités d'oeuvre.

Mais la tenue des pastilles s'est avérée "aléatoire" et a causé "de gros soucis". Certaines puces se sont fragmentées ou décollées. Une étude avait montré que 8% des puces étaient remplacées à 14 mois. "C'est plus faible maintenant, mais nous en avons toujours à changer", a-t-elle indiqué.

Depuis 2010, le CHU de Rouen s'est orienté progressivement vers le marquage par micropercussion pour apposer un code bidimensionnel Datamatrix lisible par des scanners optiques (douchettes).

"C'est plus fiable; on peut marquer de nouveau l'instrument si cela s'efface; le matériel n'est pas immobilisé; l'investissement est élevé au départ, mais maintenant que la machine achetée est amortie, cela ne coûte plus", a-t-elle fait valoir. Le CHU utilise une machine de Sic Marking avec un logiciel associé. La micropercussion est bien adaptée pour graver les instruments si on a un parc volumineux à marquer. Cependant, elle n'est pas utilisable pour le plastique, des surfaces courbes, ni pour le matériel de trop petite taille.

En zone de conditionnement, il existe 10 postes de recomposition équipés d'un scanner, plus six autres, soit 16 au total qui lisent le code-barre des pastilles ou le Datamatrix gravé. Tout achat de scanner supplémentaire nécessite une évaluation préalable, car l'outil coûte 4.000 euros, a fait remarquer Domitille Meyer.

Beaucoup de rigueur

"Nous avons donc deux systèmes qui co-existent, l'InfoDot* et la micropercussion. La satisfaction est positive. Le marquage à l'instrument est un système qui demande beaucoup de rigueur de chacun pour harmoniser l'ensemble", a-t-elle commenté.

"Après une mise en place fastidieuse, cela reste toujours un travail au quotidien. Il faut continuer à marquer le nouveau matériel et il est important de confier le marquage à un petit groupe de personnes formées pour que cela soit fait avec rigueur, notamment pour le positionnement du marquage sur les instruments", de manière à ce qu'il soit positionné avec la même logique. Certains codes-barres peuvent être moins lisibles selon les contrastes ou les lecteurs, a-t-elle noté.

La traçabilité à l'instrument offre l'avantage d'être une aide à la recomposition des plateaux opératoires et permet au personnel moins qualifié de le faire sans difficulté. La pharmacienne a souligné l'apport en termes de sécurité sanitaire. Cela libère aussi du temps d'infirmière de bloc opératoire (Ibode). Cependant, "il se produit quand même des erreurs à la recomposition des plateaux", a-t-elle noté.

"Aujourd'hui, nous aurions du mal à revenir en arrière", a-t-elle néanmoins estimé, même si elle n'en a personnellement l'expérience que depuis un an.

Une traçabilité à l'instrument dès la sortie du bloc au CHU de Lille

Lors du même atelier, Sandrine Poirier, Ibode référente pour le bloc opératoire d'orthopédie/traumatologie, a rapporté l'expérience du CHU de Lille, dont la stérilisation centrale externalisée (Sterinord) est loin des blocs opératoires -ce qui n'est pas le cas à Rouen- et où la traçabilité à l'instrument se fait dès la sortie du bloc, avant acheminement du matériel utilisé vers la stérilisation. Cette étape a été introduite pour faire face à des problèmes de pertes d'instruments.

Ouverte en novembre 2013, cette stérilisation oeuvre pour neuf établissements du CHU (8.277 lits). Elle devait fonctionner pour d'autres établissements, mais ce n'est pas encore le cas, sauf pour l'activité robotique du centre hospitalier (CH) d'Arras qui a été reprise.

Les instruments ont été gravés par micropercussion. A ce poste situé à la sortie du bloc, tous les instruments doivent être "bipés" et replacés sur leur plateau. Si le Datamatrix n'est pas lisible, la personne doit saisir le code alphanumérique (LI et un numéro). L'Ibode a reconnu que c'était un travail répétitif, mais qu'il fallait s'y impliquer, notamment pour vérifier l'intégrité des instruments au passage.

Il faut l'implication de chacun (on peut toujours cocher un instrument et ne pas le mettre dans le plateau), a-t-elle noté.

En termes de marquage, il existe aussi les puces RFID (Radio Frequency Identification) pour marquer le matériel et enregistrer des informations modifiables, mais c'est beaucoup plus coûteux (3-10 euros par instrument) et cette méthode reste plutôt réservée à du matériel qui arriverait déjà doté de ce système par le fabricant lui-même, a souligné Domitille Meyer.

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