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Sécurité des patients: "Les analyses d'événements indésirables sont souvent mal faites et inutiles en matière de sécurité" (René Amalberti)

René Amalberti, spécialiste du management des risques est notamment conseiller à la sécurité des soins à la HAS et directeur scientifique de la Prévention médicale
René Amalberti, spécialiste du management des risques est notamment conseiller à la sécurité des soins à la HAS et directeur scientifique de la Prévention médicale

René Amalberti, directeur scientifique de la Prévention médicale (association pour la prévention du risque médical), a expliqué à TecHopital pourquoi les analyses d'événements indésirables n'apportent pas aujourd'hui de réel gain pour la sécurité dans le secteur médical.

Du 21 au 25 novembre, se tient partout en France, la 6éme édition de la semaine de la sécurité des patients. Cette année, le ministère a décidé de mettre l'accent sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS). A cette occasion, TecHopital revient sur la question de l'efficacité de l'analyse de ces événements.

Beaucoup d'outils à disposition

La Haute autorité de santé (HAS) a profité de cette semaine pour réunir sur une page de son site internet les outils et publications liés à la problématique des événements indésirables associés aux soins. Elle a aussi mis en ligne, un nouveau document: le cadre général d'évaluation des démarches d'EIAS. Il s'accompagne d'un référentiel et d'une grille d'évaluation des démarches et d'un modèle de fiche de suivi des actions d'amélioration.
Cependant, si ces outils ont leur importance, pour René Amalberti, directeur scientifique de la Prévention médicale et conseiller sécurité des soins à la HAS, il reste encore beaucoup de chemin à parcourir avant que l'analyse des EIAS ne puisse réellement porter ses fruits et c'est pour lui, "un changement culturel qu'il reste à opérer".

"On reste petits bras dans l'analyse des causes"

"Aujourd'hui il y a consensus pour dire que l'analyse des événements indésirables est nécessaire. Malheureusement, celle-ci est parfois, voire souvent, mal faite. Et cela pour quatre raisons principales", explique-t-il.

1/ La contrainte routinière

"Il n'est pas rare que l'analyse des EIAS soit faite dans le but de répondre à la demande de l'administration centrale", signale René Amalberti. "On la fait comme une routine pour pouvoir cocher la case 'je l'ai fait'. A l'extrême, on peut même trouver une organisation où l'analyse est menée par une ou deux personnes dédiées à la question dans l'établissement et dont le travail se fait seul avec un partage quasi inexistant."

2/ L'analyse routinière

L'analyse est souvent opérée de manière routinière, "on reste petits bras et on s'arrête sur les causes locales: c'est M.X ou Mme Y, c'est tel service qui n'a pas fait les choses correctement... On ne pousse pas l'analyse sur l'organisation du service ou de l'établissement. Du coup, les solutions envisagées ne seront pas efficaces sur le long terme et on rate souvent les causes réelles et profondes de l'événement analysé".

3/ La solution unique

L'analyse a pour but de trouver des solutions pour corriger un dysfonctionnement, pour éviter que l'événement indésirable ne se reproduise ou au moins qu'il n'engendre pas de conséquence sur la sécurité du patient. "L'analyse étant partielle et imparfaite. Les solutions le sont aussi. On s'arrête alors à la solution unique qui s'impose à tout le monde: 'il faut respecter ce qui doit être fait !'. La question du 'pourquoi' on n'a pas pu respecter cet idéal est éludée. Par conséquent, le 'comment' réduire le risque que l'idéal ne soit pas atteint n'est pas analysé. Et des solutions comme 'ne pas mettre le service en surcharge de travail' ; 'mieux organiser le flux des patients' ; 'passer d'une organisation en 3x8h au lieu de 2x12h pour limiter la fatigue' ne sont même pas évoquées", pointe René Amalberti.

4/ L'événement unique

"Un autre biais existe dans l'analyse des événements indésirables. C'est celui du choix des événements que l'on considère comme pertinents, que l'on identifie comme indésirables. Ils sont tous repérés par des professionnels. Du coup, les événements indésirables en provenance de la parole des patients ne sont pas analysés. Même quand ils sont portés à la connaissance du soignant, il ne les identifiera pas comme prioritaires. Il peut s'agir par exemple d'une dépression liée à la manière dont le patient a été traité pendant l'hospitalisation, ou encore de la prise en charge de sa douleur physique et/ou morale pendant et après les soins."

Un partage encore trop confidentiel

"Ainsi, je pense qu'il serait plus intéressant d'analyser moins d'événements, de le faire très bien et de diversifier les sources pour trouver les événements à analyser. Mais surtout, il reste encore une lacune de taille dans les démarches actuelles: c'est celle du partage !", résume René Amalberti.

"La dissémination des leçons retirées de l'analyse des EIAS devrait être très forte, mais elle ne dépasse généralement pas celle du service qui l'a effectuée. Si ce partage était fait de manière plus ample, on aurait une masse d'informations et de compétences disponibles".

Une culture qu'il faut encore installer

"L'analyse des EIAS a commencé réellement il y a 15 ans, on a progressé, mais il reste du chemin à parcourir pour passer d'un état descriptif de ce qu'il faut faire, qui est à présent bien décrit, à une réelle mise en action. De nouvelles choses sont en cours, comme le décret sur les événements indésirables graves qui doit paraître sous peu et qui prévoit que tous ces événements seront remontés à l'agence régionale de santé [ARS] afin que les leçons tirées soient diffusées au plus grand nombre", annonce René Amalberti.

"Et puis, il y a le levier générationnel qui sera certainement décisif. La culture des EIAS et de leur analyse prend désormais corps dès la formation des soignants. Depuis deux ans, la conférence des doyens a prévu une formation au risque médical, au facteur humain et à l'analyse des EIAS. Cette formation sera obligatoire à la rentrée 2017 sur le deuxième cycle et dans l'internat classant nous avons ajouté des questions sur ce thème. En outre, la conférence des doyens a inscrit parmi ses quatre priorités dans la formation, celle de la sécurité des patients".

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