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Salles hybrides: les travaux représentent entre 15% et 60% de l'investissement total (Anap)

Salle hybride CHU Montpellier
Salle hybride CHU Montpellier

PARIS, 9 décembre 2019 (TecHopital) - Face au développement des salles hybrides, l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) s'interroge, à travers 7 retours d'expérience et une revue de 200 publications nationales et internationales, sur l'opportunité et la faisabilité d'implanter une salle hybride au sein des établissements.

Le document de l'Anap de 87 pages, intitulé "Des salles hybrides aux secteurs interventionnels avec guidage par imagerie, Opportunités et faisabilités", aborde les questions d'organisation médicale, de performance économique et d’architecture liées aux actes à effectuer.

Devant la diversité des interventions réalisées dans ces salles, les auteurs du guide ont d'abord voulu définir ce qu'est une salle hybride.

Pour être hybride, la salle doit être équipée d'appareils permettant la construction et la fusion des images en temps réel ou différé pour assurer le guidage d'une intervention. Elle est monomodale (une seule modalité en salle) ou multimodale (plusieurs modalités en salle). Il apparaît donc que c’est l’activité qui peut être hybride ou non.

L'Anap décrit ensuite 4 typologies de salles permettant un guidage par imagerie dans un environnement protégé. Le périmètre d'étude est étendu à l'ensemble des salles protégées permettant des interventions guidées par imagerie (qu'elles soient hybrides ou non), car "ce champ d'étude recouvre in fine les situations rencontrées sur le territoire", indiquent les auteurs.

Une telle salle se démarque d'une salle opératoire car, outre le système de guidage, elle nécessite une protection renforcée contre les radiations ionisantes et contre les infections du site opératoire (Norme ISO 7 ou plus) et doit permettre les gestes d'anesthésie et de réanimation.

Les opportunités, les risques

Ce guide appréhende les opportunités et les risques à intégrer ces équipements pour un établissement. Il détaille les conditions de réussite de leur mise en œuvre.

En préambule, il avertit: "Pour un établissement souhaitant développer une offre opératoire, le choix d’un secteur interventionnel avec guidage par imagerie ne constitue pas nécessairement la panacée compte tenu des contraintes inhérentes à cet environnement. A ce stade, il est donc primordial d’explorer l’ensemble des options possibles, incluant l’adjonction ou la modernisation de salles interventionnelles et/ou opératoires."

L'Anap recommande dans son guide de confier la responsabilité du projet à un trinôme constitué d'un médecin (radiologue, chirurgien ou anesthésiste), d'un cadre soignant et d'un ingénieur biomédical.

La phase de conception dure de 9 à 15 mois selon qu'il s'agit d'une construction nouvelle ou d'une implantation dans un local existant.

Les experts rencontrés ont unanimement insisté sur l’importance cruciale de la formation et de la préparation des équipes à un travail collaboratif dans un contexte d’interventions guidées par l’imagerie. D'après l'enquête, ce sont les radiologues interventionnels et les chirurgiens vasculaires qui interviennent le plus dans ce type de salles.

Le guide propose également aux décideurs une démarche précisant les points déterminants à anticiper avant de s’engager dans ce type de réalisation.

Configuration des locaux

Le choix de la localisation des salles hybrides est primordial et doit être associé au projet d'investissement de l'établissement en lien avec son schéma directeur immobilier. Deux localisations sont possibles : au sein ou hors du bloc opératoire. Fréquemment les salles hybrides sont implantées au sein du bloc, y compris pour des activités de radiologie interventionnelle ne nécessitant pas des normes strictes de qualité de l'air (ISO 7 et au-delà).

Le principe de proximité et de continuité entre le local de commande et la salle est également une contrainte. Le passage de l’ensemble des fluides (air, électricité, ventilation, éclairage, etc.) soumis aux règles de l’art est également à prendre en compte.

Une façade extérieure à la salle devra être favorisée (même si les couloirs sont larges) pour faciliter l’amenée et le remplacement ultérieur des équipements. L’ouverture sur l’extérieur sera également un atout pour l’accès de chantier ou pour une extension éventuelle, un agrandissement du secteur interventionnel.

"Le secteur interventionnel guidé par imagerie est conçu puis géré au quotidien par une équipe pluridisciplinaire, qui peut être plus nombreuse que dans un bloc opératoire, une salle de cathétérisme ou un bloc de radiologie interventionnelle, qui intervient successivement ou simultanément auprès du patient".

Les points clés du dimensionnement d’un secteur interventionnel avec guidage par imagerie dépendent de la pratique interventionnelle (hybride ou pas) et des équipements, de leurs caractéristiques techniques. Ces éléments ont un impact sur la surface minimale de la salle (supérieure à 45 m² de surface utile pour une salle monomodale non hybride et supérieure à 100 m² pour une salle hybride), la hauteur disponible de dalle à dalle (qui ne doit pas être inférieure à 2,9 m/3 m), le dimensionnement des locaux de commande, techniques, réserves, le traitement d'air à concevoir.

Quant au dimensionnement de la dalle, "il est à étudier par des bureaux d'étude pour prendre en compte les charges ad hoc des équipements placés en salle".

Le guide passe ensuite en revue les équipements d'imagerie, le choix de la table, les équipements d'anesthésie, la mise en place d'un onduleur dédié à l'équipement de radiologie interventionnelle, le traitement d'air ou l'éclairage opératoire.

Les questions de radioprotection ne sont pas négligeables puisque les équipes chirurgicales ont à intégrer cette nouvelle contrainte "qu’elles n’avaient pas à prendre en compte lors d’un acte de chirurgie ouverte". Outre l'accompagnement des équipes médicales aux procédures de réduction de la dose, un revêtement de plomb de 2 à 3 mm est nécessaire pour les salles utilisant l’imagerie par radiation. L'usage d'appareils ionisants impose également la mise à disposition d'une personne compétente en radioprotection (PCR).

Les travaux

"Les contraintes de chantier peuvent être un frein à la réalisation du secteur interventionnel avec guidage par imagerie. Le choix de sa localisation doit donc intégrer ces éléments en amont pour éviter d'avoir à reconsidérer le projet".

Les travaux liés à l’enveloppe constructive du secteur interventionnel s’apparentent à des travaux de blocs opératoires, exceptées les suggestions techniques liées au plombage de la salle. La cellule de radioprotection sera mobilisée pour les études ad hoc en fonction de l’équipement choisi. Le poids de l’épaisseur du plomb a un impact non négligeable sur le dimensionnement de la structure.

Pour les 7 établissements interrogés par l'Anap, la durée du chantier et d'installation des équipements a été compris entre 4 mois et 2 ans en fonction des établissements et est liée au fait qu'il s'agit ou non d'une nouvelle construction. Le cout des travaux est compris entre 200.000 euros et 2,1 millions d'euros (M€).

Les investissements nécessaires

Dans le chapitre médico-économique, les auteurs montrent que de l'analyse des publications, il ressort que l'investissement initial total est compris entre 1 M€ et 6 M€ d'euros par salle, en fonction de leur type, de leur taille, de leur équipement, du traitement d'air retenu.

Et les retours d'expérience des 7 établissements interrogés, montrent des niveaux d'investissements compris entre 1,7 M€ et 3,4 M€. "La nature du projet architectural impacte fortement les investissements".

La littérature internationale fait état de dépenses d’installation de la salle (flux, électricité, radioprotection) approchant 600.000 euros pour une installation de type cardiovasculaire sur un investissement total de 1,6 M€.

Dans les sites visités, l'investissement lié aux travaux s'est avéré compris entre 15 et 60% de l'investissement total, notent les auteurs.

Des investissements additionnels sont à prendre en compte puisque "les techniques opératoires, les matériels d’imagerie comme les dispositifs implantables connaissent des évolutions rapides".

Ainsi, les logiciels d’optimisation des doses délivrées au patient, de pilotage des appareils d’imagerie (repérage, ciblage, positionnement spatial); d’acquisition et de traitement des images nécessitent des mises à jour. Et les capacités de stockage des informations (serveurs d’images) doivent suivre.

Le guide de l'Anap évoque enfin la question cruciale des recettes d'exploitation qui dépendent du "volume d'activité et des tarifs unitaires".

Anap, Des "salles hybrides" aux secteurs interventionnels avec guidage par imagerie, Opportunité et faisabilité

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