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Une réflexion collective sur les rouages de l'hôpital

PARIS, 4 janvier 2019 (TecHopital) - Dirigé par François Langevin, titulaire de la chaire "Management des technologies de santé" de l'EHESP, un livre paru en octobre 2018 dresse un état des lieux des hôpitaux en France et à l'étranger, à travers des contributions diverses, et évoque les technologies et les organisations innovantes qui les font évoluer.

"Architecture et ingénierie à l'hôpital, le défi de l'avenir", ouvrage de 336 pages, se destine aux médecins, architectes, ingénieurs hospitaliers, directeurs d'hôpital, industriels, politiques, décideurs publics et privés et étudiants. Il fournit des informations plus ou moins techniques pour décrire l'hôpital d'aujourd'hui et donner une certaine vision de l'hôpital de demain.

A travers 56 contributions de professionnels, des articles répartis dans trois grands chapitres abordent la question des évolutions techniques et sociologiques de l'hôpital dans une logique d'entreprise, puis celle des facteurs de flexibilité de l'hôpital, que ce soit à l'échelle d'un territoire, du site ou du bâtiment, et livre enfin des pistes de réflexion pour les hôpitaux et l'organisation de demain. TecHopital a sélectionné un article dans chacun des trois chapitres.

L'un d'eux aborde la restructuration et la rénovation du patrimoine hospitalier. Ainsi, avant les années 1980, 8% à 12% du budget de construction était consacré au gros entretien de ce patrimoine. Ce budget est passé à 4% dans les années 1990 et à peine à plus de 1% dans les années 2000, indique Stéphanie Mistrot, ingénieure en chef des travaux à l'AP-HM, l'auteure du texte.

Les bâtiments construits avant 1997 sont pour la plupart amiantés, précise-t-elle. C'est pourquoi "toutes les opérations de restructuration doivent intégrer une phase de désamiantage". La réglementation devenant de plus en plus contraignante, les coûts de travaux sont importants (compter en moyenne 250 € HT/m² à désamianter) et un mois pour désamianter 300 m². "Sans compter les délais administratifs non négligeables pour le dépôt d'un plan de retrait et l'autorisation des travaux de désamiantage", complète l'ingénieure.

En matière de sécurité incendie, elle souligne que c'est "le domaine qui a le plus évolué au cours des 20 dernières années". Les hôpitaux sont des établissements recevant du public "de type U", pour activité sanitaire. Ce sont également souvent des immeubles de grande hauteur en termes de réglementation. Pour ce type d'établissement, "les exigences réglementaires applicables sont très importantes: que ce soit en matière de cloisonnement (compartimentage des étages en volumes coupe-feu 2h de 800 m² maximum), que ce soit en désenfumage et système de sécurité incendie". Elle précise que ces obligations représentent environ "30% du coût d'une opération de travaux".

Elle évoque également l'enjeu de la maîtrise de l'énergie. Selon l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe), 2% à 5% du budget de l'établissement sont consacrés à l'énergie. Le chauffage et la climatisation représentent en moyenne 60% de la consommation totale d'énergie. Le traitement d'air des blocs opératoires représente plus de 50% de la consommation totale en électricité.

Ainsi, l'utilisation de logiciels de gestion technique centralisée (GTC) s'est développée fortement et permet une gestion technique en temps réel, grâce à la remontée d'informations depuis des sondes de température, de débits ou de puissance. "L'association GTC/GMAO permet un suivi et une analyse de l’activité grâce à la traçabilité des actions de maintenance", fait-elle remarquer.

Les critères de flexibilité de l'hôpital

Nicolas Gremaud, ingénieur biomédical, propose des critères de flexibilité en architecture hospitalière. Il définit dans son étude cette notion de flexibilité comme "un ensemble de capacités visant à augmenter la longévité d'un bâtiment hospitalier en lui permettant de répondre de facteurs d'évolution complexes et imprévisibles".

Il retient trois approches: architecture liée au bâtiment, ingénierie (interactions entre technique et bâtiment) et management (organisation par rapport à l'évolution de l'activité). Puis il a sélectionné 15 critères de flexibilité pertinents. Avant d'attribuer une note aux 5 hôpitaux sélectionnés, tous de la génération "Hôpital 2007", des hôpitaux "poly-blocs" ou "nappes" (Alès, Annecy, Chalon, Marne-la-Vallée, Saint-Nazaire). Ces établissements disposent de 4 à 6 niveaux, percés de patios implantés régulièrement, de 300 à 800 lits, avec une priorité forte donnée au numérique, haute qualité environnementale, structuration en pôles et flexibilité.

Il note que les systèmes techniques sont surdimensionnés dans chacun des 5 établissements choisis. La logistique est majoritairement automatisée mais son évolutivité dans le temps n'est pas évaluée. L'automatisation de la distribution des médicaments avec distribution journalière nominative reste à la marge. Quant aux blocs opératoires, ils apparaissent encore tous comme des secteurs particulièrement rigides. Aucun des hôpitaux étudiés n'a retenu la possibilité de salles modulaires ou de halls opératoires, indique l'auteur de ce chapitre.

Le tout-numérique reste "une particularité de certains établissements". Et enfin, le "zéro papier" n'est "nulle part en place", "les outils numériques d'orientation ou d'ambiance ne sont pas utilisés, le dossier patient unique reste majoritairement absent et la télémédecine est encore en phase de projet".

Au final, la moyenne des tailles sur ces 5 établissements est de 560 lits et places pour un coût moyen de 200 millions d'euros par projet, soit 300.000 euros par lit. "Une moyenne de 114 m² par lit surface dans œuvre (SDO) est trouvée, ce qui représente donc un coût moyen de 3.100 €/m² SDO".

Des exemples à l'étranger

Dans un chapitre écrit avec 3 co-auteurs, François Langevin évoque les nouvelles décompositions et recompositions hospitalières en s'appuyant sur les exemples des Pays-Bas et du Royaume-Uni.

Le modèle néerlandais propose ainsi un hôpital constitué d'un plateau médico-technique avec des fonctionnalités 'high tech' et à fort investissement; une partie hôtelière comprenant la majeure partie des équipements et services d'hospitalisation des patients où les coûts sont modérés; une couche de services médicaux avec les unités pour les patients externes, les unités de management et de formation; enfin la partie logistique comprenant les laboratoires, la production pharmaceutique, les cuisines, l'énergie c'est-à-dire les fonctions à fort investissement en capital.

Le modèle britannique fournit des recommandations pour l'organisation de soins de proximité, des soins entièrement repensés après une période de construction d'hôpitaux via des partenariats publics-privés. Des centres de santé et de bien-être (Health and well-being) fournissent soins primaires et accompagnement social; des centres de soins express (Healthcare express) proposent des soins primaires, des généralistes mais aussi des unités de radiologie de phlébologie, etc., et enfin des centres hospitaliers publics (Community hospitals) dont la taille, le nombre de lits et la plage d'activités varient selon les régions et la population desservie.

François Langevin plaide pour la création en France de satellites des hôpitaux support. Parlant "des hospitalisations évitables", il indique qu'il "serait pertinent que les urgences soient triées en amont, comme c'est le cas en Suède". "Des structures de proximité pourraient exercer une vigilance auprès de la population fragile à l'aide de moyens modernes: technologie connectée, intelligence artificielle, etc.) et avec des dispositifs de transports complémentaires en cas de nécessité (ambulances, hélicoptères)."

Ces structures satellites permettraient de suivre les patients chroniques et fragiles, et être dotées des équipements et des services les plus modernes, en étant localisées à proximité des lieux de vie de la population, conclut-il.

"Architecture et ingénierie à l'hôpital, le défi de l'avenir", sous la direction de François Langevin, aux éditions des Presses de l'EHESP (Ecole des hautes études en santé publique), octobre 2018, 336 pages, 40 €

gdl/nc

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